慢性肾衰

慢性肾衰竭,一、概述,1、定义：,慢性肾衰竭(chronic renal failure简称慢肾衰)是一个临床综合征。它发生在各种实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。,2、分期,肾储备功能下降期： GFR降至正常的50-80氮质血症期：GFR降至正常的30-50时，血肌酐升高，但无临床症状。衰竭期：GFR低至正常的15一30时，患者血肌酐显著升高(约为450umol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状。尿毒症期：GFR10-15mlmin，血肌酐707umol/L，明显慢肾衰的临床表现,二、病因及发病机理,（一）常见病因,糖尿病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾 狼疮性肾炎,（二）发病机理,1、慢肾衰进行性恶化的机制 （1）健存肾单位学说 （2）矫任失衡学说 （3）肾小球高滤过学说 高灌注、高压力和高滤过 （4）肾小管高代谢学说 （5）其他,（三）尿毒症各种症状的发生机制,1、 水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质 中分子毒性物质 大分子毒性物质 3、肾的内分泌功能障碍,三、临床表现,（一）水、电解质和酸碱平衡失调,1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症,（二）各系统症状,1、心血管和肺症状,（1）高血压 大部分患者有不同程度高血压 （2）心力衰竭 是常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，惟心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。,（4）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。 （5）呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长 肺水肿 尿毒症肺炎（肺部X线示 “蝴蝶翼”）,2、血液系统表现,（1）贫血,慢肾衰常有贫血，是正常 色素性正细胞性贫血。,慢肾衰贫血的主要原因, 肾脏产生红细胞生成素(EPO)减少 铁的摄入减少 红细胞生存时间缩短 叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓的抑制,（2）出血倾向 患者常有出血倾向，可表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后 严重出血、消化道出血等。 （3）白细胞异常 部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。,3、神经、肌肉系统症状,疲乏、失眠、注意力不集中是慢 肾衰 的早期症状之一。 其后会出现性格改变、抑郁、记 忆力减退、判断错误，并可有神 经肌肉兴奋性增加，如肌 肌肉颤动、痉孪和嗝逆等,慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。,4、胃肠道症状,食欲不振（常见的最早期表现） 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎,5、皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄 尿毒症面容,6、肾性骨营养不良症,纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症,7、内分泌失调,8、易于并发感染,（1）病因,细胞免疫功能下降 单核细胞、淋巴细胞和 中性粒细胞功能障碍,（2）尿毒症常见的感染,肺部感染 尿路感染 皮肤感染 透析患者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染,9、代谢失调及其他, 体温过低 碳水化合物代谢异常 高尿酸血症 脂代谢异常,四、诊断,（一）基础疾病的诊断,（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素,血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤，如严重创伤、大手术 高血压 高钙血症、高磷血症或转移住钙化,五、治疗,（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素,（二）延缓慢性肾衰竭的发展,应在慢肾衰的早期进行,1、饮食治疗,（1）限制蛋白饮食 每天给予06gkg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要，而不致于发生蛋白质营养不良。GFR已降至50m1min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。 蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整 GFR10一20m1min 每日用0.6gkg GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用约20g 优质蛋白,（2）高热量摄入,摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需1256Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减,（3）其他,钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，般不宜加以严格限制钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾给予低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。,2、必需氨基酸的应用,EAA的适应证仅为肾衰竭患者。一般用量为每日01一O2gkg，分3次口服。,3、控制全身性和(或)肾小球内高压力,首选ACE抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。还可选用依那普利，在无全身性高血压患者，可每日仅服510mg。然而，在血肌酐350umol者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用.,4、其他,高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发 生痛风，别嘌呤醇0.1g，qid,5、中医药疗法,6、透析疗法,结肠透析 腹膜透析 血液透析,7、肾移植,(三) 并发症的治疗,1、水、电解质失调,（1）钠、水平衡失调（2）高钾血症 血钾血症65mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV（慢！） 5NaHCO3 100ml IV （5分钟完） 50葡萄50一l00ml+胰岛素612U iv drip 透析（3）代谢性酸中毒（4）钙磷平衡失调,、心血管和肺并发症,（1）高血压（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析,3、血液系统并发症,小量多次输新鲜血红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO