成釉细胞瘤

成釉细胞瘤,大头医生,编辑整理,英文名称,ameloblastoma,别名,造釉细胞瘤,类别,口腔科/口腔颌面外科学/口腔颌面部肿瘤/颌骨良性肿瘤及瘤样病变/牙源性良性肿瘤,ICD号,M9310/0,概述,成釉细胞瘤(ameloblastoma)又称造釉细胞瘤，为最常见的来自牙源性上皮的颌骨中心性肿瘤。瘤细胞的形态与牙胚中的造釉细胞相似，故称为造釉细胞瘤。根据国内五所口腔医学院口腔病理资料统计，占口腔颌面部肿瘤的3.05%，占颌面肿瘤的35%，占牙源性肿瘤的63.2%。成釉细胞瘤可恶变为成釉细胞癌。,流行病学,发生于2040岁青壮年，以2029岁为最多见的年龄，男女性别无明显差别。80%90%发生于下颌骨，约70%位于下颌骨磨牙区及升支部，约10%发生于上颌骨，还可发生于口腔软组织，极少数可发生于垂体和四肢长骨，长骨好发于胫骨。,病因,关于成釉细胞瘤的组织来源有3种： 来自于成釉器和牙板的残余上皮和牙周组织中上皮残余；来自于口腔黏膜上皮基底细胞；来自含牙囊肿和角化囊肿的衬里上皮。颌骨以外的成釉细胞瘤来自于口腔黏膜的基底细胞或上皮异位。,发病机制,临床表现,多发生于2040岁青壮年，以2029岁为最多见的年龄，男女性别无明显差别。80%90%发生于下颌骨，约70%位于下颌骨磨牙区及升支部，约10%发生于上颌骨，下颌与上颌发生比例为101，还可发生于口腔软组织，极少数可发生于垂体和四肢长骨，长骨好发于胫骨。 壁性成釉细胞瘤约占所有成釉细胞瘤患者的5%。 肿瘤生长缓慢，病程较长，最长可达数十年。早期无自觉症状，后期颌骨膨胀，压迫性生长可引起面部畸形和功能障碍。,临床表现,当肿瘤增大到一定程度引起颌骨膨大，牙齿松动或经牙槽骨突出产生包块时才引起患者注意，部分病例是在行X线检查或因伴发急性炎症时被发现。所以病期悬殊，平均56年。 患者多表现颌骨膨大，面部不对称畸形，且颌骨膨大多向唇颊侧，舌侧膨隆者少见，大的病变可累及一侧下颌骨甚至整个下颌骨，髁突和喙突均可受累。但少见侵入颞下颌关节者，一般不引起张口受限。若肿瘤为囊性，则可扪及乒乓球样弹性感，肿瘤压迫吸收牙槽骨时，可使牙齿松动、移位和脱落。,临床表现,当肿瘤侵入周围软组织时，可影响下颌骨的运动度。巨大的肿瘤向咽侧突出可发生吞咽、咀嚼和呼吸困难，肿瘤向口内，突出者常见对 ShangHeGuChengYouXiBaoLiuKeBoJiBiQiangErFaShengBiZuSaiQinRuShangHeDouBoJiYanKuangBiLeiGuanShiKeShiYanQiuYiWeiTuChuLiuLeiJiChanShengFuShiQinFanYaCaoTuShiChanShengYaoHeCuoLuanShangHeGuDeChengYouXiBaoLiuZengDaShiKeBoJiBiQiangFaShengBiSaiQinRuShangHeDouBoJiYanKuangBiLeiGuanShiKeShiYanQiuYiWeiLiuLeiJiFuShiXiaHeGuZhongLiuZengChangShiKeYinQiGuMiZhiYaPoXingXiShouBianBaoHouKeZaiBuFenQuYuNeiMenJiPingPangQiuGanChuanCiShiChengHuangSeHuangHeSeYeTiKeHanYouDanGuChunJieJingZhongLiuQinFanYaCaoJiShiKeYinQiYaSongDongYiWeiHeTuoLuoLiuBiaoMianNianMoShouDaoDuiYaDeYaoShangKeChuXianYouYaHenHeKuiLanShaoShuBingLiYouJiFaGanRanJuBuTengTongKeYinQieKaiHuoBaYaDengYuanYinYaCaoWoZhongJianDaoZhongWuHuoBuYuLouGuanYouXiBaoNongXingYeChengYouXiBaoLiuDeLieXieDongZhongZhongLeiXingQiZhongYiDuoFangXingZuiDuoJianQiCiWeiFengWoXingDanFangXingJuBuEXingPoHuaiXingZuiShaoJianDuoFangXingYiDaFangWeiZhuFangGeQingXiFenFangDaXiaoXiangChaXuanShuChengYuanXingHuoLuanYuanXingXiangHuChuiZhiZhongDieYouQingXiDeBianYuanBianYuanYouQieJiJiYouMiDuZengGaoDeXianTiaoZhongLiuHanYaHuoBuHanYaGuMiZhiYaPoBianBaoChengPengZhangBianHuaYiChunJiaCeWeiShenYaKeBeiTuiYiWeiYaGenChengJuChiZhuangHuoJieGenZhuangXiShouShaoYunFu/image002.jpg,临床表现,GenJuNangZhuangFenFangDaXiaoYouKeFenWeiLiangZhongHuiZhiQiaoYiChuiZhiKanZeSouFanHuaiXiSongTuoKuKenZaLaoCongYueYiZhuangHuiZhuoSeHuanWoHuiZhiYiYuanZhiKanZeSouBuGuoJianWanSongYiRuiXiZiPinGouZeKuKenTongShaoYunFuNianKuKenYueYiZiXianShangYouLiangDianKeZuoWeiJianBieCanKaoKuKenYueYiZhuiZhiKanZeQuShaoYunFuHuoSuoQianZeSouBuGuoHuanKuKenYueYiZhuangGuaLanBaLanPuHuJiaXingGuRenZhaShaoYunFuCuiShangGuZiLangZhiChuangShiXieFengCiZhaYanYanTuiQieYuanYanYanCiJianMouDongZhengZhiZhongShunSiHuaiJinYanYanChuangZeHuaLangHaiPiXingBeiYanYanCongKeYuYiChuiKeYiShangBeiBiZhongXuanXinShanLanChaiHuanTuChengYouXiBaoLiu/image003.jpg,临床表现,DanFangXingChengDanYiDeNangZhuangYinYingBianYuanChengFenYeZhuangYouQieJiKeHanYaHuoBuHanYaDanShaoShuDanFangXingChengYuanXingHuoLuanYuanXingBuFenYeYeWuQieJiYiYuYaYuanXingNangZhongXiangHunXiaoShaoYunFu/image004.jpg JuBuEXingPoHuaiXingChuBiaoXianWeiHeGuPengZhangBuMingXianHuoBuPengZhangYaCaoCeGuMiZhiPoHuaiXiaoShiWaiHaiKeJianDaoHeGuXiaYuanHuoJiaoBuGuZhiPoHuaiFangJianGeDuanLieQueRuDaXiangHuPuMaiKanJianZaiZhuoZhiHuaiXunHuiDiXieKuKenOuShaoZhunLuJianZaiZhuoYouDiaTuChengYouXiBaoLiu/image005.jpg,临床表现,虽然成釉细胞瘤X线有上述4种类型，但各种不同类型又可以具有同样X线特征，通常可归纳为以下几点： 骨质膨胀，以向唇颊侧向为甚；骨密质消失，以牙槽侧骨消失多见；肿瘤内含牙或不含牙，所含牙可为埋伏牙、阻生牙或多生牙，被肿瘤推移，松动或脱落；牙根呈锯齿状吸收，肿瘤部分边缘骨质增生硬化；肿瘤可向根与根之间浸润；肿瘤无钙化。,并发症,后期因体积增大致颌骨膨胀，触之有乒乓球样感，膨胀性生长可引起面部畸形和功能障碍，如张口困难、吞咽、咀嚼和呼吸障碍，以及病理性骨折等。多次复发恶变及原发恶性者甚至可危及生命。,实验室检查,肉眼肿瘤大小不一，最大者有如婴儿头颅。肿瘤大多数无包膜，剖面见到有实性和囊肿部分两种结构，以实性为主，常在同一肿瘤中存在两部分。实性呈灰白色或灰黄色。囊肿腔内含黄色或褐色液体，有时可见到闪闪发光的胆固醇结晶，多数为大小不等的囊腔。 镜下可见成釉细胞的组织结构变异很大，由肿瘤性上皮和结缔组织间质组成，典型的成釉细胞瘤以形成牙板或成釉器样结构而又不形成牙硬组织为特点。肿瘤上皮细胞形成上皮团块和条索，其外周为一层高柱状、核位于远端的细胞呈栅栏排列，似成釉细胞，细胞突起相互连接呈网状，类似成釉器的星网层(图5)。,实验室检查,对颗粒认识不一致，有人认为与釉质基质形成有关，亦有人认为与细胞变性有关。 分化较低的成釉细胞瘤，上皮细胞密集成团或呈树枝状排列，星网层分化不明显，周边为柱状或立方状细胞，似基底细胞癌。 壁性成釉细胞瘤(mural ameloblastoma)镜下表现有3种： 其一，囊肿衬里上皮向囊肿腔内呈结节状或乳头状增生，发展到一定阶段便形成壁结节，镜下可见到肿瘤上皮和囊肿上皮连续；其二，囊肿衬里向结缔组织内呈内生性增生而形成肿瘤，其主要表现为囊壁明显增厚；其三，囊壁结缔组织由牙源性上皮岛增生形成肿瘤。,实验室检查,典型的壁型成釉细胞瘤，在同一切片上能见到有囊肿上皮和成釉细胞的成分，如临床与X线上无特征性表现时，只能由病理确诊。,其他辅助检查,X线表现： 成釉细胞瘤的X线表现，绝大部分病例均有骨质膨胀。膨胀的程度不一，以向唇侧为甚，使颌骨外形改变。肿瘤中可含牙或不含牙，含牙者其牙可在各个不同的发育阶段。肿瘤区域的牙齿可被推移移位或被挤压远离骀面或松动脱落。牙根呈锯齿状或截断状吸收，而与牙源性囊肿的牙根吸收呈斜面状有区别。 根据囊腔的情况可分为多房型、蜂窝型和单房型，以多房型居多，其分房大小悬殊，成群排列，相互重叠。,其他辅助检查,而蜂窝型腔穴大小基本相似，间隔厚，粗糙不规则。有的瘤体中蜂窝状小房与大房同时存在，单房型呈一个单房囊状影像，边缘呈分叶状，有切迹，注意与牙源性囊肿区别。 术前穿刺抽吸检查如抽出有囊液，一般呈黄褐色，无脱落上皮细胞及黄白色片状角化物，可与角化囊肿鉴别。 囊液生化免疫测定： 成釉细胞瘤的总蛋白含量大于4.8%，IgG大于1500mg/10ml，而角化囊肿则小于上述指标，但是不能区别非角化囊肿和成釉细胞瘤。,其他辅助检查,近年有作者报道，用内镜检查颌骨囊性病损，并作钳取活检，发现成釉细胞瘤囊壁呈凹凸不平，颌骨囊肿囊壁光滑，最后经病理诊断对照，准确率为90%左右。,诊断,根据病史，临床表现，X线特点，一般可作出诊断与鉴别诊断。 术前如抽出有囊液，一般呈黄褐色，无脱落上皮细胞及黄白色片状角化物，可与角化囊肿鉴别。 囊液生化免疫测定： 成釉细胞瘤的总蛋白含量大于4.8%，IgG大于1500mg/10ml，而角化囊肿则小于上述指标，但是不能区别非角化囊肿和成釉细胞瘤。近年有作者报道，用内镜检查颌骨囊性病损，并作钳取活检，发现成釉细胞瘤囊壁呈凹凸不平，颌骨囊肿囊壁光滑，最后经病理诊断对照，准确率为90%左右。,鉴别诊断,治疗,外科手术为成釉细胞瘤惟一的治疗手段。成釉细胞瘤有局部浸润的特点，属临界瘤，手术应在肿瘤边缘外0.5cm处切除，否则切除不彻底，术后易复发；多次复发易恶变，手术的方式主要根据肿瘤的大小，累及范围及临床表现分别采用肿物摘除或刮治术，病变区开窗后刮除术，矩形或部分颌骨切除术和颌骨切除术。 对局限的X线表现呈单个囊性透光区的病变，特别是病变在4cm直径以内的青少年，拒绝颌骨切除的病例可考虑行肿物摘除或刮治术，术中充分暴露瘤区后，直视下完整刮除肿瘤和囊壁。,治疗,可疑残留区的骨质边缘，倒凹用电烙、冷冻、化学药物处理或用咬骨钳、骨凿去除，锋利刮匙刮治。术后需定期摄X线片复查，一旦确认有复发，则需采取进一步的治疗措施。 对青少年及老年的巨大囊性及壁型成釉细胞瘤患者，病变切除可能会破坏下颌骨的连续性，即刻修复又有困难者，则可先于病变区开窗引流。待病变缩小后在不破坏下颌骨连续性的情况下切除或刮除肿瘤。手术在局麻下，经口入路，剥离掀起病变区颊舌侧牙龈黏膜，去除肿瘤范围的牙齿、骨及肿瘤壁。,治疗,使囊腔和口腔相通。如为多囊性应将房间隔切除，使囊液充分外溢，开窗部位应尽量大一些，开口处填入碘仿纱条，防止开口闭合，以后冲洗病变部位，定期复查观察病变变化，大多数经1年以上观察病变区有明显缩小，再行刮治或局灶切除，据报告壁性成釉细胞瘤刮除术后复发率仅为5%，刮治术是有价值的。如无明显缩小变化，则只能采用手术切除。 对下颌骨病变仅限于喙突及牙槽突破坏而下颌支后缘及下颌体下缘皮质骨完好者，可在正常骨组织内将肿瘤及该区骨行矩形切除或下颌骨部分切除，保存下颌骨的连续性，保留了正常的,治疗,对肿瘤较大，X线显示颌骨骨质全部被肿瘤替换，或多囊性透光区呈蜂窝状，都应作颌骨切除，缺损用移植骨或其他代用材料整复，尤其是带血管化骨移植同期种植体植入可达到功能性修复的目的。良性肿瘤切除用自体骨移植修复，整复的时间可在肿瘤切除的同时，也可在以后二期整复。近年多采用立即修复。 发生于上颌骨的成釉细胞瘤的治疗与下颌骨者稍有不同。上颌骨成釉细胞瘤易沿腔窦向周围扩散累及筛窦、蝶窦、翼腭窝、颞下窝以及沿进出颅的大血管神经波及颅底，肿瘤边界难以估计，故手术切除范围宜稍广。,治疗,以免复发，对冰冻切片证实有恶变者，按恶性肿瘤手术原则处理。 主要为手术治疗。鉴于成釉细胞瘤属临界瘤，局部呈浸润性生长，切缘要求在肿瘤外正常组织0.5cm以上行颌骨切除术，截骨后骨缺损作立即骨移植术修复骨缺损，或用钛合金板暂时固定骨折端两侧。 如有继发感染一般应先控制感染，如感染创口需立即植骨者，应首选血管化髂骨肌瓣修复骨缺损。 对范围较局限，保证足够切除缘时可作下颌骨方块切除，保留下颌骨连续性。,治疗,此外，目前也还有学者，特别在日本，主张做保守性彻底刮除术。术后定期严密随访，如有复发，再作刮除或截骨术。 对壁性成釉细胞瘤，目前多采用囊肿治疗的术式，采用彻底刮除术，一般不会复发。 上颌骨成釉细胞瘤，应考虑行上颌骨切除术，缺损区用赝复体修复。 近年来有学者报道用冷冻自体肿瘤下颌骨再植获得成功的病例，但应严格掌握适应证，主要适应于下颌骨连续性尚未破坏者。成功的关键是术中尽量去净骨腔中残余瘤体，遵守快速冷冻，缓慢复温，反复冻融原则，最大限度地杀灭肿瘤，还可尽量保留骨段的原有长度和外形。,治疗,对于下颌骨下缘已遭受肿瘤侵蚀或软组织不足的患者，不宜选择自体骨冷冻再植术。 冷冻骨再植术的机制是以冷冻骨块作骨架，以爬行、替代的方式完成骨块的新生和重建。 成釉细胞瘤术后可以复发，复发原因与术式有一定关系： 刮除术复发率最高，下颌骨方块切除术其次。另外还认为与成釉细胞瘤已穿破骨密质，对骨膜及软组织残留肿瘤有关。,预后,造釉细胞瘤术后复发率高，常需二次或三次手术，给病人带来痛苦。如何在保证功能和美观的同时，减少复发率，一直是口腔颌面外科医师研究的目标。许多学者认为，保守性手术术后复发率普遍较高，而根治性手术效果确切，虽造成面部畸形和功能障碍，给整复带来了困难，仍是造釉细胞瘤的首选治疗。 Pinsolle对17例病人首诊采用根治性手术，随访121年，仅有1例复发，而刮治术的复发率高达75%。复发病人再采用根治性手术，下颌造釉细胞瘤可获80%的治愈率，上颌也可获40%的治愈率，因此认为复发的造釉细胞瘤首选根治性手术。,预后,Arotiba为68位患者做了根治性手术后，随访2周10年，复发率仅为16%，比刮治术后的复发率40%低很多。Chidzonga在回顾了117例造釉细胞瘤的治疗后，也推荐首选根治性手术以降低复发率。其他几位学者也有类似报道。 造釉细胞瘤术后放化疗是否必要，长期以来存在着争执。大部分学者认为，造釉细胞瘤对放化疗不敏感，Becker报道造釉细胞瘤仅用放疗有42%的复发率，而造釉细胞癌仅用放疗死亡率高达25%，结果不支持放疗。Simko通过研究认为，放化疗对造釉细胞瘤的预后无明显效果。,预后,但另有学者认为，当造釉细胞瘤复发多次致恶变时，或对于恶性度很高的造釉细胞癌，原发灶采用根治性手术切除后，局部辅以放疗和全身化疗是必要的。Ueda曾给1例左上颌复发后恶变的造釉细胞瘤行动脉插管化疗，给予戊糖苷5mg/d，总量85mg；随后的80天内，又给予总量为的7080cGy的60Co照射，治疗后的CT显示，原先占据整个左上颌的肿瘤，放化疗后同侧鼻底和上颌窦内已无瘤体存在，患者10年后仍健康无复发。Ramadas报道1例下颌造釉细胞瘤肺转移的病人，因全身多发性转移已无法手术治疗，采用颞浅动脉插管化疗，3周1个疗程，共10个疗程，每疗程给予顺铂(100mg/m2)，阿霉素(50mg/m2)，环磷酰胺(800mg/m2)化疗结束后，病人肺部转移灶完全消失，恢复健康。,预后,Pinsolle和Atkinson研究中也有过类似报道。这说明，对于恶变的造釉细胞瘤和造釉细胞癌，当手术条件不具备时或已采用根治性手术后，放化疗是必要且有效的。 目前冷冻治疗在防止造釉细胞瘤手术复发方面有重要地位。Curi报道治疗恶性度较高的造釉细胞瘤时，刮治术后加用冷冻治疗可极大降低复发率，认为冷冻治疗的机制是： 直接杀伤瘤细胞，同时影响细胞膜的渗透作用，导致细胞的电解质紊乱，使术后周边骨质内的非正常细胞失活，然后通过局部坏死、骨再生、骨重建修复骨创，完成最终的骨愈合。,预后,Smpson对11例病人单独行刮治术，结果100%复发；对9例病人行刮治术后，液氮喷射冷冻骨创，仅1例复发，认为单独刮治术后的复发率高，加用液氮喷射冷冻治疗使复发率大为降低，可避免过多的去骨造成术后畸形，又提高了治疗效果。 此外，尚有学者提出采用电烙术(electrocautery)，目的也是破坏术后周边骨质内的非正常细胞，防止复发，但术后随访期较短，疗效不确切，远期效果尚待进一步观察。,预防,疾病简介,成釉细胞瘤是常见的牙源性上皮性良性肿瘤之一，生长缓慢，但有局部侵袭性，如切除不彻底，复发率很高，但基本上无转移倾向。,疾病分类,根据临床病理表现的不同WHO将成釉细胞瘤分为四型 （一）实性型/多囊型成釉细胞瘤（solid/multicystic ameloblastoma,A-S/M） （二）骨外/外周型成釉细胞瘤(extraosseous/peripheral ameloblastoma,A-E/P)，占所有成釉细胞瘤的1.3%10% （三）促结缔组织增生型成釉细胞瘤（ameloblastoma-desmoplastic type，A-D） （四）单囊型成釉细胞瘤（unicystic ameloblastoma，A-U），占所有成釉细胞瘤的5%15%,疾病病因,目前尚不清楚。一些与正常牙发育过程相关的基因异常可能在其组织学发生中发挥作用。它可能来源于牙源性上皮或牙源性上皮剩余，包括成釉器、Malassez上皮剩余、Serres上皮剩余、缩余釉上皮以及牙源性囊肿的衬里上皮。还有人认为此瘤可发生于口腔粘膜上皮。,组织病理,（一）A-S/M a、滤泡型。由纤维间质中的牙源性上皮岛构成，其特征为上皮岛的基底细胞为高柱状、核深染，并呈极性排列，其细胞核远离基底膜，细胞质常呈空泡状。上皮岛中央的细胞疏松排列，类似星网状层，该区域常发生囊性变，且时有相互融合。 b、丛状型。由排列成条索、并交织成网状的基底细胞构成，星网状层不明显，间质通常很纤细，常呈囊性变。 c、棘皮瘤型。肿瘤上皮岛内呈现广泛的鳞状化生，有时见角化珠形成。,组织病理,d、颗粒细胞型。肿瘤上皮细胞有时可发生颗粒样变性，颗粒细胞可部分或全部取代肿瘤的星网状细胞。 e、基底细胞型。肿瘤上皮密集成团或呈树枝状，细胞小而一致，缺乏星网状细胞分化，较少见，需与基底细胞癌和颌骨内腺样囊性癌鉴别。 f、角化成釉细胞瘤。是一种罕见的组织亚型，肿瘤内出现广泛角化。镜下肿瘤由多个充满角化物的微小囊肿构成，衬里上皮以不全角化为主，并伴有乳头状增生，因此又称为乳头状角化成釉细胞瘤。,组织病理,（二）A-E/P 组织学表现与骨内型相同，有些病变完全位于牙龈的结缔组织内，与表面上皮无联系；有些病变却似乎与粘膜上皮融合或来源自粘膜上皮。A-E/P的棘皮瘤样区域的鳞状细胞可形成影细胞或透明细胞组成的实性团。肿瘤间质为成熟的纤维结缔组织。 （三）A-D 以间质成分为主，挤压牙源性上皮成分。上皮岛形状极不规则，呈尖角的、星形外观。上皮岛外周细胞为立方状、有时可见核深染。明显的高柱状、核呈极性排列的细胞非常少见。,组织病理,上皮岛中心呈漩涡状，细胞丰富，为梭形或鳞状的上皮细胞。上皮岛中央可见微囊形成。邻近上皮的间质经常发生粘液样变性，有时可见化生的类骨质小梁。 （四）A-U a、单纯囊性型。表现为一囊性病变，囊壁内仅见上皮衬里，表现成釉细胞瘤的典型形态特点，包括呈栅栏状排列的柱状基底细