对比剂肾病

对比剂诱导的急性肾损伤（CIAKI）对比剂肾病（CIN）,对比剂导致的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)：排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比剂后4872小时发生的急性肾功能损伤。又称：对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR) 推荐的对比剂肾病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造影前升高25%，或Scr绝对值升高44.2umol /L (0.5mg/dl)。,定义,一般人群CIAKI的发生率约为0.6% - 2.3%经皮冠脉介入术(PCI)患者CIAKI发生率约为1.5% - 13.0% 静脉注射对比剂后在GFR45ml/min的人群中CIAKI的发生率1%，在GFR 45ml/min的人群中CIAKI的发生率为5-20%高风险人群CIAKI发生率可高达40% - 50%CIAKI是造成医源性急性肾衰的第3大原因，占医源性急性肾衰的10%,R Mehran, E Nikolsky. Kidney International (2006) 69, S11S15 Katzberg 3:1274-1281Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:S15S20 (2010),流行病学,含碘对比剂的药代动力学,Persson et al.Kid Int 2005,对比剂与CIAKI的发病机制,对比剂不被代谢不与相关蛋白结合不存在肾外排泄途径,因为从肾脏清除，因此会对肾脏尤其是功能受损的肾脏带来负担。,Seeliger et al.EHJ (2012) 33,2007-2015,CIAKI的发生是多因素共同作用的结果，不能用单一因素去解释。,对比剂与CIAKI的发病机制,对比剂与CIAKI的发病机制,粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度肾髓质血流减少 高粘滞度肾排空减缓 高粘滞度小便量减少,第7页,渗透压(mOsm/kg H2O),粘度(mPa s),2,000,1,500,1,000,500,血浆渗透压,等渗对比剂,37300 mg l / ml*,1,1,2,5,6,7,8,1,血液粘度（正常范围）,2,1 碘克沙醇 (320),低渗对比剂,1 碘普罗胺 2 碘海醇3 碘佛醇4 碘帕醇5 碘比醇6 碘美普尔7 碘喷托8 碘克酸 (320),高渗对比剂,等渗对比剂,低渗对比剂,* 除另有说明外（来源：产品PLS）,并非所列的所有产品都在中国上市,3,不同X射线对比剂的渗透压和粘度不同,数据来源于相应产品的说明书,4,不同对比剂粘度比较,对比剂与CIAKI的发病机制,粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度肾髓质血流减少 高粘滞度肾排空减缓 高粘滞度小便量减少渗透压和肾毒性,对比剂的分类,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐,非离子型单体碘帕醇 (碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）,离子型二聚体碘克酸（海赛显）,非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）,举例,分子结构,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,备注,高渗性，血液渗透压的58倍,低渗性，血液渗透压的23倍,渗透压为血液的2倍,等渗性，与血液渗透压相近,第一代高渗,第二代低渗,第三代等渗,Patrick Parfrey（2005）,9,造影剂的选择,Company Logo,对比剂与CIAKI的发病机制,粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度肾髓质血流减少 高粘滞度肾排空减缓 高粘滞度小便量减少渗透压和肾毒性高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高低/等渗对比剂时代，渗透压不再是影响CIAKI发生的重要因素当对比剂渗透压低于800 mosm/kgH2O时，粘度是影响CIAKI发生的更重要因素。,CIAKI对碘对比剂选择的影响ACC/AHA指南推荐随临床证据的变迁,ACC/AHA在UA/USTEMI患者临床治疗指南对CKD患者做出如下推荐,因为多项临床研究和证据表明：等渗对比剂CIAKI发生率和低渗对比剂相当,1.Ann Intern Med. 2016;164:417-424.2.Rudnick et al.AHJ 20083.Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009,低渗对比剂和等渗对比剂均可使用,推荐等渗对比剂,删除碘对比剂推荐，转而关注水化和碘对比剂限量,2007,2009,2011,CI-AKI的危险因素,患者相关的因素 patient-related factors 对比剂的使用方式等相关的因素 procedure-related factors 对比剂相关的因素 contrast-related factors,13,与患者相关的因素动脉内给药前eGFR低于60 mL/min/1.73m2 静脉内给药前eGFR低于45 mL/min/1.73m2尤其是在合并以下情况：糖尿病肾病脱水充血性心力衰竭(NYHA分级为3-4级) 及左心室射血分数低下近期心肌梗死(75 岁,贫血,糖尿病,造影剂用量,危险因素,5,5,5,4,3,3,评分,1/ 100 cc3,进行危险评分，及早发现高危人群,血清肌酐 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m2,40 60 ：220 40 ：4 20 ：6,eGFR(ml/min/1.73 m2) =175 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203X (0.742 女性) x (1.210 黑人),计算,OR,最小化CI-AKI危险因素1.合理使用对比剂：选择合适的对比剂 尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂使用方式：尽量选择静脉给药 通常情况下，两次造影剂使用间隔时间应在2周以上。,最小化CI-AKI危险因素,20,心血管指南和共识推荐预防CIAKI的一重要策略是碘对比剂限量,350ml，或4ml/kg，或对比剂剂量/GFR3.4,1.European Heart Journal (2014) 35, 254126192.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识,对比剂用量应该最小化,2011ACCF/AHA/SCAI 的PCI 治疗指南指出，在肌酐清除率 60 ml/min 的慢性肾病患者中，碘对比剂的使用剂量应该最小化（Class I，B）对比剂最大使用剂量为3.7 倍肌酐清除率。,2014中国共识：碘对比剂的最大使用剂量可参考Cigarroa计算公式：5ml体重（kg）/血清肌酐(mg/dl）（不超过300 ml）,2014 ESC/EACTS 关于心肌血运重建的指南,Laskey 等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值 (V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为限观察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值预测CI-AKI的敏感性和特异性分别为65%、75% 该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发CI-AKI无明显相关 (255124ml vs 224112ml)建议对比剂使用量：不宜超过 CrClx3.7 (ml),Laskey WK， J Am Coll Cardiol 2007; 50: 584,22,2. 干预措施,1.水化：水化是使用最早、目前被广泛接受的有效降低CI-AKI风险的措施增加尿量，防止肾小管内结晶形成，加速对比剂的排泄 维持有效的肾脏血流，保持NO的产生、合成，预防肾脏髓质缺氧。造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前列腺素等扩血管物质的合成,23,多个国际指南指出：水化是降低CIAKI的重要策略,Eur Heart J. 2007l;28(13):1598-660,European Heart Journal (2007)28,1598-1660Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗的指南,Hydration prior to and following angiography and/or angioplasty is the strategy that has been shown to have the greatest impact in reducing the risk of CIN.,水化是有效预防或减少CIAKI发生的方法,1.Balemans et al.Radiology 20122.Chen et al.EuroIntervention 2012,DIRECT研究也指出： 中高危患者eGFR60ml/(min1.73m2)更应注意充分水化2,N=214,N=227,N=227,N=276,前瞻性队列研究显示，经水化后，显著减少患者CIAKI发生率1,CIAKI发生率（%）,ESUR指南9.0推荐两种水化方案,1.ESUR Guidelinesversion. ESUR Contrast Media Safety Committee. 2012.2.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识,对于心功能不全或是心衰的患者，应该根据患者情况酌情进行水化,5.药物的干预,“2007年造影剂肾病的中国专家共识”将降低造影剂肾病风险的药物分为3类：阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。 中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。 阴性结果：可能有害。,1周玉杰.2007造影剂肾病的中国专家共识J.医脉通资源.,N-乙酰半胱氨酸 (NAC) ：机理：NAC有直接抗氧化作用，所含的巯基可灭活ROS。NAC可促进谷胱甘肽的合成，通过后者间接发挥抗氧化作用。NAC通过NO和S-亚硝基硫醇舒张血管,CI-AKI的药物干预,28,5.药物的干预,阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。 中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。 阴性结果：可能有害。,1周玉杰.2007造影剂肾病的中国专家共识J.医脉通资源.,体内对比剂的清除与GFR相关，肾脏疾病患者对比剂的清除减慢 血液透析可以有效清除对比剂，一次血透可以清除6090%的对比剂。基于上述原因，有人研究针对高危患者进行血液透析来防治CI-AKI，多数结果未发现血液透析能够降低CI-AKI的发生率。Holscher报导，预防性血液透析组患者CI-AKI的发生率为16.4%，明显高于单纯水化治疗组(7.2%) . Can J Cardiol 2008;24,预防性血液净化？,30,NSAIDs、速尿、他克莫司和环孢素A、氨基糖甙类、万古霉素、二甲双胍。对于危险人群(eGFR60ml/min)，至少在使用对比剂前24hr即应该停用各种肾损害性药物,停用肾损伤性药物：,31,密 切 随 访,对比剂导致的急性肾损伤通常在用药后23天出现文献报导，部分患者血肌酐