前置胎盘

前置胎盘诊断与治疗,三亚市人民医院 妇产科 廖鹏飞2017年4月,正常位置胎盘应附着在哪？,妊娠时胎盘正常附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁，远离宫颈内口。,定义,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘,病因,尚不清楚。高危人群：多次流产及刮宫 高龄初产妇（35岁） 产褥感染 剖宫产史 多孕产次 孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女） 辅助生殖技术受孕 子宫形态异常 妊娠中期B超提示胎盘前置状态等。,可能与以下因素有关：,胎盘异常,受精卵滋养层发育迟缓,3,子宫内膜病变或损伤,1,2,4、辅助生殖技术,可能与以下因素有关：,受精卵滋养层育迟缓,子宫内膜病变或损伤,1,2,内容,4,多次流产及刮宫、产褥感染等，引起子宫内膜病变或损伤，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而扩大面积，延伸到子宫下段。,胎盘异常,2,2,内容,4,正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,可能与以下因素有关：,受精卵滋养层育迟缓,受精卵滋养层发育迟缓,3,2,内容,4,受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,前置胎盘的临床分类,根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4类：1、完全性前置胎盘或称中央型前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。2、部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3、边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口。4、低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离20mm，但未达到宫颈内口。,胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准,胎盘下缘与宫颈内口关系可因宫颈管消失，宫口扩张而改变，如临产前为完全性前置胎盘，临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘,分类,辅助生殖技术：,辅助生殖技术：,辅助生殖技术受孕者，由于受精卵的体外培养和人工植入，受精卵可能与子宫内膜发育不同步，并且人工植入可诱发宫缩，导致其着床于子宫下段，增加前置胎盘发生的风险。,分类：2.根据疾病的凶险程度,非凶险性,非凶险性,2,凶险性,1,2,内容,4,凶险性前置胎盘：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘， 发生胎盘植入的危险约为50%,诊断,症状、体征,辅助检查,3,病史,1,2,内容,4,1.病史,妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血,每次出血量以及出血的总量,3,多次刮宫或多次分娩史,1,2,内容,4,临床表现,1,典型症状：妊娠晚期或临产时，无诱因、无痛性反复阴道流血,1.无痛性阴道流血,妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展,胎盘不能相应伸展,胎盘与其附着处错位剥离，血窦破裂出血,无痛性阴道流血,阴道流血发生时间、频率、出血量多少与前置胎盘类型的关系,1.无痛性阴道流血,1,2.体征,3.辅助检查,（1）B型超声检查：最简单、最安全、最有价值可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；膀胱充盈有助诊断。超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄，妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者应诊断胎盘前置状态。（2）MRI：怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查，尤其是对于胎盘位于子宫后壁及羊水较少的产妇。,妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。,妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。,4.产后检查胎盘和胎膜,胎盘母体面边缘有陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分,胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘,检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘,鉴别诊断,脐带帆状附着、前置血管破裂,胎盘边缘血窦破裂,3,胎盘早剥,1,2,内容,4,4,对母儿影响,植入性胎盘,产褥感染,3,产时、产后出血,1,2,内容,4,4,抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理,治疗原则,1.期待疗法,指征,期待疗法,左侧卧位，间断吸氧，保持孕妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂抑制宫缩促胎肺成熟纠正贫血预防感染。,终止妊娠时机及方式,终止妊娠指征（1）紧急剖宫产：出现大出血甚至休克，无论胎儿成熟与否，为挽救孕妇生命，应果断终止妊娠。无需考虑胎儿情况。在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可行急诊手术。胎龄在妊娠34-36周出现胎儿窘迫征像，或胎儿电子监护发现胎心异常、检测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。临产后诊断的部分性或边缘性前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也选择急诊剖宫产术终止妊娠,终止妊娠时机及方式,（2）择期终止妊娠：择期剖宫产，为目前处理前置胎盘的首选。 对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠。无症状的或出血少的完全性前置胎盘，妊娠达36周，可考虑终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘满37周可考虑终止妊娠（第3版8年制）；,终止妊娠时机及方式,（3）阴道分娩： 适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩者。可在备血、输液条件下人工破膜，破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。,终止妊娠方式选择,1,剖宫产指征,完全性前置胎盘， 持续大量阴道流血,部分性、边缘性前置胎盘，出血多，先露高浮，妊娠36周以上，短时间不能结束分娩，有胎心、胎位异常,测试测试测试,阴道分娩,边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计短时间结束分娩者。,可在备血、输液条件下人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘前置部位而止血。,若破膜后先露下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利,胎儿娩出后处理：,胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射缩宫素，等待胎盘剥离，必要时徒手剥离胎盘，并徒手按摩子宫，以减少子宫出血。缩宫素不能奏效时，可选用前列腺素类药物。亦可采用以下方法：在吸收性明胶海绵上放凝血酶压迫出血处，用可吸收线局部“8”子宫缝合开放血窦；B-Lynch缝合子宫；宫腔及子宫下段填纱条压迫，24-48小时后经阴道取出。上述方法无效时，可结扎双侧子宫动脉，髂内动脉或性子宫动脉栓塞术。经上述处理仍出血不止，应考虑子宫切除术。,三、胎盘前置状态的随访,妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”而发生变化，最终的诊断取决于妊娠周数，胎盘边缘与宫颈内口的关系。妊娠中期超声检查发现胎盘前置状态者建议经阴道超声随访。并根据情况增加超声随访次数。妊娠18-23周时胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口（0mm），持续胎盘前置状态的可能性基本为零。如覆盖宫颈内口范围超过25mm，分娩时前置胎盘的发生率为40-100%。,紧急转运,如患者阴道流血较多，怀疑凶险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液，止血，抑制宫缩，由有经验医师护送，迅速转诊到上级医疗机构。,预防,避免多产、多次刮宫、降低剖宫产率、预防感染,戒烟、戒毒，避免被动吸烟,3,采取有效的避孕措施,1,2,内容,4,4,前置血管,前置血管是指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈内口。前置血管应归为前置胎盘范畴。一、诊断 (1).前置血管的典型临床症状是妊娠晚期无痛性阴道流血，色鲜红，多发生在胎膜破裂时。前置血管发生破裂，胎儿失血，可致胎儿窘迫，胎儿死亡率极高。先露部压迫前置的血管影响胎儿血供也可危及胎儿生命。由于出血主要来自胎儿，孕妇一般没有生命危险。,(2).产前诊断前置血管十分困难。超声检查是诊断前置血管的主要手段。应用经阴道超声多普勒检查发现脐带插入的位置较低，有助于诊断。产时识别前置血管的要点是：阴道检查扪及索状、搏动的血管；胎膜破裂时伴阴道流血，同时出现胎心率变化。二、治疗 产前已明确诊断的前置血管，妊娠达3435周，及时剖宫产终止妊娠。若发生前置血管破裂，胎儿存活，应立刻剖宫产终止妊娠；胎儿若已死亡，则选择阴道分娩。,临床病例分析,孕妇26岁，孕2产1，因“停经33+周，阴道流血1+小时”入院。平素月经规则，停经28+周本院查B超示“中央性前置胎盘”。停经30+周因阴道流血于我院住院，予硫酸镁针静滴抑制宫缩，黄体酮针肌肉注射降低子宫敏感性、地塞米松促胎肺成熟及头孢噻肟钠针静滴预防感染等治疗，10余天后病情好转出院，1+小时前无诱因下出现阴道流血，色鲜红，自诉多于月经量，无腹痛，无阴道流液等。既往体健，1-0-0-1,2009年平产分娩一活婴