-肺炎

肺炎,肺炎（pneumonia)的定义,指包括终末气道肺泡及间质在内的肺部炎症。狭义的肺炎感染引起( 细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、原虫）广义的肺炎感染( 细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、原虫）非感染因素（pneumonitis)理化因素（毒气、毒物、放射性肺炎）免疫和变态反应因素（过敏性肺炎、风湿性疾病）,肺炎的发病因素,致病微生物、理化因素（物理、化学）、免疫损伤、药物（甲氨蝶呤、金盐制剂、抗肿瘤药物、抗心律失常药物等）。最常见的原因致病微生物细菌占大多数,肺炎的流行病学,抗生素的问世及抗菌药物的发展 病死率下降近年来病死率上升全球位于第二位，在我国位于第五位病死率上升的原因病原体的变迁 易感人群结构的变化（老龄化、免疫功能低下）医院内获得性肺炎的增加病原学诊断的困难抗菌药物不合理应用导致细菌耐药率增加,肺炎的发病机制防御机制,防御机制吸入气体的过滤和湿化咳嗽反射支气管内黏液-纤毛运载系统体液及细胞免疫系统中性粒细胞及巨噬细胞,肺炎,肺炎的发病机制入侵机制,入侵方式口咽部定植菌的吸入（aspiration）健康人睡眠时、外科手术后、全身麻醉后、人工气道开放常见的口腔定植菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等气溶胶颗粒吸入（inhalation）病毒、军团菌入侵的重要途径定植菌的感染COPD、支气管扩张症的患者下呼吸道常有细菌定植血液传播常见病原菌为金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌常见于静脉置管、介入治疗、血液透析的患者直接植入与邻近组织的蔓延,肺炎的分类,肺炎的分类解剖分类大叶性肺炎间质性肺炎小叶性肺炎病因分类病原学理化因素过敏性肺炎等获得背景分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎,解剖分类各型肺炎特征,引起肺炎的致病微生物,肺炎的临床表现,典型表现急性起病、发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛老年人可表现为上述症状不明显，代之以精神食欲差肺实变体征不典型表现起病缓慢、干咳、痰少肺外表现：恶心、呕吐、腹泻、蛋白尿、肾功损害肺部体征少,实验室检查及特殊检查,实验室检查及特殊检查,肺部影像学检查通常为浸润性片状阴影病变多发分布血源性感染，见于菌血症、败血症病变多发分布合并空洞常见于金黄色葡萄球菌感染,实验室检查及特殊检查,病原学检查无创检查有创检查血培养和胸腔积液培养血清学诊断检测病原的抗体以达到病原学诊断支原体、衣原体、军团菌、病毒感染,实验室检查及特殊检查,无创检查痰液检查一项十分重要的无创检查主要手段痰涂片染色镜检和细菌培养痰细菌学的检查步骤,痰液细菌学检查步骤,清水漱口,用力咳深部痰,2小时内送检,取脓性、粘液性部分,革兰染色、低倍镜观察,发现肺炎链球菌,发现混合菌,疑似分枝杆菌,抗酸染色,可能为厌氧菌,合格痰标本：上皮细胞10个LP，WBC25个LP,选择培养基培养,实验室检查及特殊检查,有创性检查气管内吸痰目前很少使用经皮肺穿刺多用于鉴别肺炎与肺癌、肺结核等支气管镜用于危重病人、院内肺部感染病人保护性标本刷（PSB）支气管肺泡灌洗（BAL）开胸肺活检（ OLB ）,治疗原则,针对病原微生物治疗经验治疗,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)定义：医院外获得的感染性肺实质和肺间质的炎症特点病人 既往健康者诱发因素：酗酒、吸烟、糖皮质激素治疗,飞沫,CAP病原体分布,据IDSAATS指南，不同场所CAP主要病原体排序门诊：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒住院：肺炎链球菌、肺炎衣原体、军团菌、吸入性肺炎（厌氧菌）入住ICU：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、G-杆菌、流感嗜血杆菌,CAP发病和死亡相关因素,据IDSA/ATS指南，不同治疗场所CAP前位主要病原体排序,影响CAP病原体的宿主因素,CAP病原体流行病学特点,临床表现发热、全身不适、咳嗽、胸痛体征各种CAP的临床和影像学特征（ 见下表）,不同病原体引起的CAP的临床和影像学特征,实验室及辅助检查,血常规细菌性肺炎常伴有白细胞增高，部分减少白细胞过高或过低的患者死亡率高年轻CAP患者不良预后征兆“三联征”：白细胞减少、酗酒、肺炎链球菌肺炎,实验室及辅助检查,CRP机体对感染或非感染炎症刺激的急性期蛋白，肝脏合成细菌感染敏感的生物反映标志物PCT正常生理状态下，由甲状腺髓质细胞分泌，感染时各种器官尤其是肝的巨噬细胞和单核细胞分泌细菌感染时明显高于病毒感染连续监测可作为评估CAP或VAP/HAP严重程度和预后的指标缺点：价格昂贵，假阴性和假阳性,实验室及辅助检查,血氧饱和度氧合状态是评价肺炎严重程度的重要指标无创：脉氧仪测定指尖脉搏氧饱和度有创：动脉血气分析血氧饱和度血生化血电解质、肝肾功能是住院或ICU的CAP患者必测指标某些肺炎（军团菌肺炎）合并电解质紊乱尿素氮是观察肺炎严重程度的指标需要根据肝肾功调整抗生素,病原学检测的标本和方法,血液血培养避免表皮葡萄球菌污染，穿刺点皮肤充分消毒菌血症是间歇性的，应在1小时内在2-3个不同的地方采血住院的CAP病人都应做血培养,呼吸道分泌物痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理痰液采集痰液涂片革兰染色 镜检细菌、真菌、抗酸杆菌等 筛选合格标本 接种培养侵袭性下呼吸道取样防污染标本毛刷（PSB）支气管肺泡灌洗（BAL）,病原学检测的标本和方法,病原学检测的标本和方法,胸腔积液生化、常规、细菌培养免疫血清学检测：非典型病原体抗原检测军团菌抗原检测真菌感染隐球菌荚膜多糖乳胶凝集实验曲霉半乳甘露聚糖（GM）试验-D葡聚糖（G）试验,检测结果诊断意义的判断确定血或胸腔积液培养到病原菌经支气管镜或人工气道吸引标本培养病原菌浓度105cfu/ml（半定量+）、BALF标本104cfu/ml（半定量+）呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高血清嗜肺军团菌直接荧光抗体试验阳性且抗体滴度4倍以上增高有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致入院3天内多次培养到同种菌血清肺炎衣原体、支原体抗体IgM、 IgG滴度增高无意义上呼吸道正常菌群（草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌痰培养多种菌少量生长,痰涂片和痰培养,涂片和培养结果相互印证和补充涂片发现肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等苛养菌，即使培养阴性，仍具有重要意义其他G-杆菌只有在涂片和培养均阳性时才有意义仅有培养阳性而涂片阴性，大多是污染菌或低浓度定植菌,诊断依据中华医学会呼吸分会2001年制定的CAP临床诊断依据新近出现的呼吸道症状或原有症状加重发热肺实变体征和（或）湿性罗音WBC10109 L或 4109 L，伴或不伴核左移胸部影像学除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症,诊断与鉴别诊断,任何一项,鉴别诊断,肺梗死/肺栓塞肺胸膜结核肺癌膈下炎症罕见疾病（肺嗜酸粒细胞浸润、结缔组织病的肺部表现、急性外源性过敏性肺泡炎、肉芽肿性血管炎）,影响CAP的严重程度和死亡的主要危险因素年龄大于65岁存在基础疾病体征异常（呼吸窘迫、休克、意识障碍等）实验室及影像学异常,2001年ATS重症肺炎标准,重症CAP的临床判断指标1条主要标准或2条次要标准,最新ATS指南重症肺炎的标准,治疗抗菌药物的经验治疗（P32）,肺炎的并发症,肺炎旁胸腔积液肺脓肿机化性肺炎血行播散心肌炎呼吸衰竭脓毒血症和脓毒性休克应用血管活性药物糖皮质激素新鲜血浆丙种球蛋白输注,医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)入院时不存在不处于感染潜伏期入院48小时后在医院内发生的肺炎,医院获得性肺炎,与HAP有关的几个概念,呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），是指气管插管/切开（人工气道）机械通气（mechanical ventilation，MV）48-72小时后发生的肺炎。它是HAP中最常见（80%）和最严重的类型。医疗护理相关性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）,流行病学,发病率高，死亡率高，社会负担重流行环节感染来源及途径内源性感染原发性内源性感染（潜在的病原微生物）存在于有肺损伤或气管插管MV患者的口咽部及胃肠道主要发生于MV的前4天内肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌（既往健康者）肺炎克雷白菌（基础疾病者，如糖尿病、COPD）继发性内源性感染（继发定植的病原微生物）入院前不携带，住院期间定植于口咽及胃肠道主要为金葡菌、G-潜在病原微生物经医务人员手患者口咽部、胃肠道定植误吸至下呼吸道血源途径金葡菌败血症外源性感染接触传播空气传播易感人群和危险因素免疫防御机制受损者是HAP的易感人群,病原体,G-需氧菌（1/3）、肠杆菌属（11%）、铜绿假单胞菌（16%）、金黄色葡萄球菌（20%）、克雷白杆菌（7%）、白色念珠菌（5%）、不动杆菌（4%）MV的患者中G-菌占58-83%,病原学及其检测多由革兰氏阴性菌引起（常见菌谱为埃希菌、假单胞菌属、克雷伯杆菌），还有金葡菌（包括MRSA）、厌氧菌病原学诊断更重要重视细菌半定量培养与血培养免疫损害宿主注意特殊病原体下呼吸道防污染采样连续的病原学和耐药性监测,临床表现不典型诊断满足定义要求，没有金标准院内获得性肺炎临床表现+肺部新出现浸润影院内获得性气管支气管炎临床表现+病原学无肺部浸润影临床肺炎评分（CPIS）HAP的诊断中充分考虑鉴别诊断非感染性疾病：充血性心力衰竭、肺不张、肺栓塞、药物性肺损害、肺出血、ARDS院外感染性疾病：导管相关性血流感染、鼻窦炎、胆囊炎、胆道感染,HAP的危险因素宿主相关因素年龄60岁慢性肺部疾病免疫功能低下营养不良意识障碍先前感染休克神经肌肉疾病,HAP的危险因素医疗相关因素交叉感染（呼吸器械、手）病室空气或供水系统污染ICU长时间住院先期抗菌药治疗外科手术（头、胸、上腹部）抑酸药及H2拮抗药气管插管及再插管鼻胃管颅内压监测平卧位频繁更换呼吸机管道,治疗,早发性、无多耐药（mutiple drug resistance，MDR），任何严重程度可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）、抗菌药物敏感的G-杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、沙雷菌）推荐药物：三代头孢，或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星，或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南,晚发性、存在MDR（多耐药）危险因素、所有重度可能病原菌：上述病原菌+MDR病原菌铜绿假单胞菌、产ESBL（超广谱-内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）、嗜肺军团菌推荐药物：联合治疗抗假单胞菌头孢霉素（头孢吡肟，头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南）或-内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂+抗假单胞菌喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）氨基糖苷（ 阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素）利奈唑胺或万古霉素（怀疑MRSA）、大环内酯或喹诺酮（怀疑军团菌）,特异性抗菌药物治疗,铜绿假单胞菌抗假单胞菌的-内酰胺类联合氨基糖苷类抗假单胞菌的-内酰胺类联合抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）不动杆菌亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮+舒巴坦产ESBL肠杆菌科细菌碳青霉烯类MRSA万古霉素利奈唑胺,抗菌治疗无反应及其处理,无反应的原因覆盖不足细菌耐药并发症类似肺炎表现的非感染性疾病,预防和控制,普遍措施强化医院感染控制措施教育培训手卫生ICU医院感染监测,预防和控制,减少口咽部和上消化道细菌定植注意口腔护理避免经鼻气管插管防止口咽部分泌物吸入半卧位常规校正胃管位置声门下分泌物引流,预防和控制,维护胃肠黏膜的完整性尽可能采用肠内营养应用胃黏膜保护药物预防消化道应激性溃疡治疗休克和低氧血症,预防和控制,减少外源性污染合理使用抗菌药物控制高血糖、合理输血,组合式（package）策略预防VAP,床头抬高3045度每天间断停用镇静药物并评价拔除气管插管的可能性应激性溃疡用药应避免胃液PH升高预防深静脉血栓和肺栓塞,肺炎链球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎(streptococcal pneumonia)病因与发病机制荚膜 寄居在口腔和鼻咽部的正常菌群机体抵抗力下降时，寄居在口鼻咽部有毒力的肺炎链球菌入侵下呼吸道致病病理不产毒素，不破坏肺泡结构病理分期,临床表现病史 受凉淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染史起病急骤、高热、寒战、胸痛、铁锈色痰体征急性热病容 、鼻翼扇动，口周疱疹肺实变,实验室检查血常规痰涂片和痰培养影像学表现X线大片状高密度影CT实变病灶内可见支气管征诊断,鉴别诊断干酪性肺炎,鉴别诊断急性肺脓肿,鉴别诊断肺癌,鉴别诊断肺栓塞、急性肺脓肿、肺癌、干酪性肺炎治疗抗菌药物治疗支持疗法感染性休克的治疗预后预防,金黄色葡萄球菌肺炎病原菌：金黄色葡萄球菌唯一的凝固酶阳性的葡萄球菌，致病力强致病物质：毒素和酶感染途径气道传播直接感染血行传播,临床表现起病急，症状重高热、咳嗽、胸痛、脓痰或脓血痰体征：实变征，湿罗音片影、团片影，可伴有单个或多个含液气囊实验室检查：血白细胞多，中性粒细胞多，核左移；血和痰培养可见金葡菌,第四节 非典型性肺炎,肺炎支原体肺炎肺炎衣原体肺炎军团菌肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎,肺炎支原体肺炎,