心脏解剖

心脏解剖,刘珏,心的位置和毗邻,1位置：位于胸腔的纵隔内，外面包以心包。约2/3在身体正中线的左侧，1/3在右侧。2毗邻(1) 心的前面：大部分被肺和胸膜遮盖，只有一小部分借心包与胸骨体和肋软骨直接相邻。(2) 心的两侧：与肺和胸膜腔相邻。(3) 心的后方：有食管、迷走神经和主动脉胸部。(4) 心的下方：为膈。(5) 心的上方：连着心的大血管。3由于心的前方大部分被肺和胸膜遮盖，仅下方一小区域借心包与胸骨体下半和左第26肋软骨相邻，因此临床抢救作心内注射，应在左侧第4或第5肋间隙紧贴胸骨左缘刺入，可避免刺伤肺、胸膜或胸廓内动静脉。,正常人心相对浊音界：,右 界（cm） 肋间 左 界（cm） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）,心的体表投影,心在胸前的体表投影可用四点及其连线来确定。图示左上点 在左侧第2肋软骨下缘，距胸骨左缘约1.2cm处。2右上点 在右侧第3肋软骨上缘，距胸骨右缘约1.0cm处。3左下点 在左侧第5肋间隙，距前正中线79cm（或锁骨中线内侧12cm处），为心尖部位。4右下点 在右侧第6胸肋关节处。左上点、右上点的连线为心上界：左下点、右下点的连线为心下界；右上点、右下点间微突向右的连线为心右界，左上点、左下点间较突向左的连线为心左界。了解心界的正常位置，对临床诊断有实用意义。,心的外形,心象倒置的圆锥形，大小稍大于本人的拳头。心可分为心尖、心底、两面和两缘。前面图示后面图示1心尖：朝向左前下方，位于左侧第5肋间隙，在锁骨中线内侧12cm处。2心底：朝右后上方， 与出入心的大血管干相连，是心比较固定的部分。3两面：心的胸肋面（前面）朝向前上方，大部分由右心室构成。膈面(下面）朝向后下方，大部分由左心室构成，贴着膈。4三缘：心右缘垂直向下，由右心房构成。心左缘钝圆，主要由左心室及小部分左心耳构成，心下缘接近水平位，由右心室和心尖构成。5心的表面有三条沟(1) 冠状沟：近心底处有略成环形的冠状沟。是心房和心室的分界线。(2) 前室间沟： 在胸肋面有从冠状沟向下到心尖右侧的浅沟，称为前室间沟。(3) 后室间沟：在膈面也有从冠状沟向前下到心尖右侧的浅沟，称为后室间沟。前、后室间沟是左、右心室在心表面的分界线。,NMJ,心的内腔,心有四个腔，即左心房、左心室、右心房和右心室。左、右心房间以房间隔为界，左、右心室以室间隔为界。左右心房之间、左右心室之间均不相通。但左心房和左心室之间、右心房和右心室之间，均借房室口相交通。心的出入口的瓣膜图表1. 右心房是心腔中最右侧的部分，右心房有向左前方突出的部分，称为右心耳。在房间隔的下部，有一卵圆形浅窝，称为卵圆窝。此处最薄，为胎儿时期的卵圆孔于出生后闭合的遗迹，先天性心房间隔缺损多发生在此处。右心房有三个入口和一个出口。入口是上腔静脉口、下腔静脉口和冠状窦口。冠状窦口位于下腔静脉口与右房室口之间。出口是右房室口。2. 右心室在右心房的左前下方。右心室向左上方延伸的部分，形似倒置的漏斗，称为动脉圆锥。右心室有一个出口和一个入口。入口即右心房的出口，右房室口。出口是肺动脉口，位于动脉圆锥的上端。在右房室口的周缘附有三片三角形的瓣膜，称为右房室瓣(三尖瓣)，垂向心室。室壁上有突起的乳头肌，乳头肌尖端有数条腱索，分别连到相邻两个瓣膜的边缘。心室收缩时，房室瓣受血流推挤，封闭房室口，由于腱索的牵引，瓣膜不致翻向心房，可防止血液向心房倒流。在肺动脉口的周缘附有三片半月形瓣膜，称肺动脉瓣。当心室收缩时，血流冲开肺动脉瓣，进入肺动脉，当心室舒张时，瓣膜关闭。可防止血液倒流到心室。3. 左心房位于右心房的左后方,其向右前方突出的部分为左心耳。左心房有四个入口和一个出口。入口是四个肺静脉口，位于左心房后壁的两侧，左右各两个，出口为左房室口。4. 左心室 位于右心室的左后方。左心室有一个入口和一个出口。入口即左心房的出口，左房室口，出口是主动脉口。左房室口周缘有左房室瓣（二尖瓣），其结构和作用同三尖瓣。主动脉口周缘有主动脉瓣，其结构和作用同肺动脉瓣。,四个腔,心的出入口瓣膜表,主动脉弓,自右向左：头壁干、左侧颈总动脉、 左侧锁骨下动脉,主动脉夹层分型,De Bakey 分型，根据主动脉夹层累及部位，分为三型 ： I 型：内膜破口位于升主动脉或主动脉弓，夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸主动脉、腹主动脉大部或全部，少数可累及髂动脉。此型最为常见II型：内膜破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及部分主动脉弓III型：内膜破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围可分为IIIa：夹层累及胸主动脉。IIIb：累及升主动脉、腹主动脉或全部。少数可累及髂动脉。,Stanford分型：A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何。灾难性B型：夹层累及左锁骨下动脉开阔以远的降主动脉。患者年龄大，外科比内科死亡率高。,心壁的构造,心壁由心内膜、心肌层和心外膜构成。图示1图示2图示31心内膜 是衬于心房和心室壁内面的一层光滑的薄膜，与血管的内膜相连续。在房室口和动脉口处折叠成瓣膜。心内膜为风湿性疾病易侵犯部位，易引起结缔组织增生，使瓣膜变形，造成瓣膜闭锁不全或引起瓣膜粘连，使瓣膜间隙狭窄。2心肌 由心肌纤维构成，心室肌比心房肌厚，尤以左心室肌最厚。心房肌和心室肌不连续，所以心房和心室不同时收缩。3心外膜 心外膜是包在心肌外面的一层光滑的浆膜，心外膜即浆膜性心包的脏层。,心的传导系统,心的传导系统位于心壁内，是心肌细胞特化而成。能产生兴奋和传递冲动，以维持心正常的节律性舒缩。心的传导系统包括窦房结、房室结、房室束及其分支。图示1. 窦房结 位于上腔静脉与右心耳之间的心外膜的深面,呈椭圆形，是心自动节律性兴奋的发源地，即心的正常起搏点。2. 房室结 位于房间隔下部右侧心内膜的深面，冠状窦口的前上方。房室结呈扁椭圆形，它发出房室束入室间隔。3. 房室束 又称希氏（His)束，从房室结发出后，在室间隔上部分为左脚（左束支）和右脚（右束支），分别沿室间隔左、右侧心内膜深面下行，到左、右心室。左脚下行中又分为前上支和后下支。左、右脚在左、右心室内逐渐分为许多细小的分支，最后形成浦肯野（purkinje）纤维网（心内膜下支），与一般心肌相连。心的自动节律性兴奋由窦房结开始，一方面传到心房肌，使心房收缩；另一方面传到房室结，再经房室束、左右束支、purkinje纤维网，至心室肌，使心室也开始收缩，这样一先一后，使心不断有节律地跳动。心的传导过程,心的传导过程,窦房结 心房肌 心房收缩 房室结 房室束 左右束支 普肯也纤维 心室肌 心室收缩,心的血管,1. 心的动脉 心壁的营养由左、右冠状动脉供应。图示1图示2图示3 左冠状动脉 起自升主动脉起始部的左侧，经左心耳与肺动脉干起始部之间左行，立即分为前室间支和旋支。1) 左冠状动脉的分支：前室间支和旋支。a: 前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖右侧，至后室间沟下部与后室间支吻合。前室间支分布于左心室前壁、室间隔前23和右心室前壁的一部分。b: 旋支沿冠状沟左行，分布于左心房和左心室的侧壁和后壁。2) 左冠状动脉的分布 左冠状动脉分支分布到左心房、左心室、室间隔前23和右心室前壁的一部分。 右冠状动脉 起自升主动脉起始部的右侧，经右心耳与肺动脉干起始部之间右行，绕心右缘至冠状沟后部分为两支：一支较粗，沿后室间沟下行，为后室间支，与前室间支吻合。另一支较细，继续左行，分布于左心室后壁。右冠状动脉分支分布到右心房、右心室、室间隔后13和左心室后壁的一部分，还分布到窦房结和房室结。 附：心的动脉鉴别表2. 心的静脉 心壁的静脉大部分都汇入冠状窦。冠状窦位于冠状沟后部左心房与左心室之间，经冠状窦口注入右心房。冠状窦的属支有三条，分别为心大静脉、心中静脉、心小静脉。,心的动脉鉴别表,(1)右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。(2)均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟，后降支为左或右冠状动脉末梢，或同时来自两侧冠状动脉。(3)左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。据我国调查，右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。,(1)右房、右室：由右冠状动脉供血。 (2)左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。 、(3)室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。 (4)传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束 支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。,左冠前降支闭塞，引起左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。右冠闭塞，引起左室膈面（右优势型）、后间隔、右心室梗死。并可累及窦房结和房室结。左冠回旋支闭塞，引起左室高侧壁、膈面（左优势型）、左房梗死，可能累及房室结。左冠主干闭塞，引起左室广泛梗死。,急性心肌梗死心电图定位,前间壁： V 1 、 V 2 、 V 3 导联前壁： V 3 、 V 4 、 V 5 导联前侧壁： V 5 、 V 6 、 V 7 导联广泛前壁： V 1-5 导联下壁：、 aVF 导联高侧壁：、 aVL 导联,心肌桥,冠状动脉及其分支通常分布在心外膜下，但如某一节段冠状动脉潜行于心肌下方，其表面覆盖着的心肌即为冠状动脉肌桥(简称肌桥) 前降支收缩期 前降支舒张期,心包,心包为包裹心和大血管根部的纤维浆膜囊，可分为纤维心包和浆膜心包两部分。图示1纤维心包为心包外层，是纤维结缔组织囊，上方与出入心的大血管外膜相移行，下方与膈中心腱愈合。2浆膜心包可分为脏、壁两层。脏层覆盖于心肌表面，即心外膜；壁层贴在纤维心包内面。脏、壁两层在出入心的大血管根部相互移行，两层之间的腔隙称心包腔，内有少量浆液，起润滑作用，可减少心搏动时的摩擦,心脏传导系统,心脏传导系统是由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和Purkingje纤维构成，窦房结是心脏正常冲动的起源，位于上腔静脉入口与右心室交界处。结间束是窦房结与房室结之间的传导径路，分为前、中、后三个传导束（图1-1）。房室结位于房间隔的右后部，向下延伸为房室束，房室结与房室束（HiS束）构成房室交界区，再向前下伸延到室间隔膜部，分成左、右房室束支，分别位于间隔的左、右侧内膜下。左束支在室间隔左侧起始部位又分为前上支和后下支两束纤维。右束支沿室间隔右侧下行直到心尖处才开始分支为Purkinje纤维。两侧束支在心室内膜下分成无数Purkinje纤维与心肌纤维相连接。分支为Purkinje纤维。,五、心