昏厥

血管迷走性晕厥的诊断与治疗,河南省胸科医院 关怀敏,晕 厥,是指由多种原因引起脑血流低灌注，而导致突然、短暂 、 一过性的意识丧失，常能自行恢复，无神经定位体征。,晕厥的发病率,晕 厥 的 分 类,1. 神经介导性晕厥综合征： 血管迷走性 晕厥、颈动脉窦性晕厥、咳嗽性、排尿性、运动后晕厥等。 2. 直立体位、自主神经异常、药物介导3. 原发性心律失常4. 器质性心血管病和心肺疾病5. 脑血管、精神性晕厥6. 类似晕厥的各种情况,血管迷走性晕厥(Vaso-vagal Syncope),发病特点,心动过缓或/和低血压伴有短暂意识丧失自限性晕厥发作无神经定位体征多种因素触发 : 情绪紧张、悲伤、饥饿、剧烈运动、疲劳、长时间站立、疼痛、热、输血、术后晕厥的最常见原因，约占不明原因晕厥的 7080%常见于非器质性心血管病 多见于年轻人,发病机制（一）,正常心血管神经反射 人体由平卧改为直立时，重力使约300-800ml血液积留于腹部和下肢，导致回心血量减少，引起中心静脉压、每搏输出量及动脉血压下降，激活位于颈动脉窦和主动脉弓及心、肺的压力感受器。冲动传入至脑干，引起交感神经张力升高，表现为心率增快10-15次分，舒张压升高5-10mmHg、收缩压无改变或轻度下降。,交感迷走平衡,发病机制（二）,贝雅反射（BezoldJarisch reflex) VVS患者由平卧改为直立时，过多的静脉血淤积于下肢，使回心血量较正常人明显减少，交感神经过度兴奋，心室强烈收缩，造成空排效应，激活心室后下区的机械感受器，使分布该区的C类无髓鞘神经纤维（C-纤维）兴奋，传递冲动至脑干，“矛盾性”的引起交感神经活性减低，迷走神经活性增强,神经反射严重失衡,临 床 表 现,常有先兆表现：疲劳、头晕、打哈欠、恶心、冷汗、过度换气、面色苍白、视物模糊、听力减退、全身无力 继而发生晕厥或近似晕厥。 其他临床表现：心慌、胸闷、胸痛、气短，头晕、头痛、肌肉震颤、恶心、腹痛、多汗、恐惧感,伴随在长QT 间期综合症(LQTS)中,诊断LQTS中40%不是(Of Those Diagnosed With Long-QT Syndrome, 40% Dont Have It )原因:误算QT 间期误解QT值正常分布误读病人症状.造成过度诊断”176例被诊断为LQTS,实际d-LQTS27%,可能p-LQTS32%,不是n-LQTS41%d-LQTSp-LQTS和n-LQTS 461vs424ms,前两个合并VS 8%,后者为28%,差异显著 May 22, 2007 issue of Circulation,伴随在”变异性心绞痛”中,男,54岁,晕厥病史20年,伴胸闷,近半年加重,后夜后早晨多发.多次120送往医院,半月前冠脉造影正常无高血压糖尿病史,抽烟10支日倾斜试验阳性(混合性)次晨再发昏厥,即刻心电图:结性心律30次/分, F S-T抬高5mm,静注阿托品3(3次)后渐恢复窦性心律,S-T段24小时内完全恢复,心肌酶正常.经两方面兼顾治疗未再发作,伴随在肥厚型心肌病中,两例男性患者,反复昏厥心脏杂音明显,心脏彩超示间隔肥厚,流出道狭窄,压差30mmHg左右有创压力测定同上,用异丙基肾上腺素激发试验时诱发晕厥发作,同时发现主动脉和左心室压力同时下降口服倍他乐克昏厥未再发作,伴随在”风湿性心脏病”中,男,40岁,二尖瓣狭窄球囊扩张后轻度关闭不全,发作性心慌气短严重,夜间失眠,卧位性呼吸困难,心脏彩超54mm,EF60%二尖瓣轻-中度返流静滴硝酸甘油中诱发昏厥经加倍他乐克和抗焦虑治疗后症状消失,伴随在快速心律失常中,阵发性室上性心动过速:食道调搏时房室阻滞/异丙肾诱发时更慢/射频时不能诱发阵发性房颤:常见平时心率正常,房颤发作前后心率较慢(迷走介导性房颤)阵发性特发性室速:常见运动试验不能诱发,精神/情绪诱发的短阵发作,伴随在各种心脏病当中,缓慢性心律失常肺动脉高压冠脉血管重建后高血压病先心病其它,诊 断,病史 临床表现检查：普通检查、特殊检查,识别线索,晕车、晕船、晕溏、晕针、晕血、晕场、恐高症、“气死”、“吓死”劳累后心慌但劳累时不心慌运动平板时或后血压下降或晕厥服血管扩张药严重头痛食道调搏时，心率小于130次/分出现房室传导阻滞，或静滴异丙肾后心率变慢拔鞘管时出现面黄、恶心坐立测血压两次相差10mmHg以上，坐卧测心率相差15次/分以上,普通检查 心电图、胸片、Holter、动态血压、心脏彩超、运动平板、脑电图、脑CT、颈动脉B超、植入性心电记录器（Insertable Loop Recoder) 、冠脉造影,动态血压分析,血压变异较大相邻两次血压可能差值较大白天最低血压可能比夜间最低血压值低,心率变异分析,血管抑制型晕厥患者的低频率高频率（LFHF)比值不呈现昼夜节律变化，且均值标准差(SDANN)均 100ms，提示心率变异分析对血管抑制型晕厥患者有特殊诊断价值心率随体位变化较大,植入性心电记录器（Insertable Loop Recoder),连续监测长达14个月的心电图，对不明原因的晕厥诊断率达80%以上,Patient Activator,Reveal Plus ILR,9790 Programmer,Reveal Plus Insertable Loop Recorder,排除诊断,严重心律失常：缓、快心脏机械障碍：瓣膜、瓣下、占位病变肺动脉循环障碍：高压、栓塞颈动脉供血障碍：双侧脑电异常：癜痫,倾 斜 试 验（tilt table testing),方法阳性标准反应分型影响因素敏感性和特异性,项目 技术规则试验室 安静、光线暗淡、温度适宜患者 停用任何心血管活性药物五个半衰期 试验前一天夜间禁食或试验前数小时禁食 消化道外补液 随访性试验应在当天的同一时刻 记录 同步连续记录心电图至少三个导联 用创伤最小的办法连续记录逐搏的血压变化 倾斜床 带有支撑脚踏板 升降平稳迅速倾斜角度 60-800，700最常用倾斜时间 无药物的基础时间30-45分钟 药物刺激时间以药物而定激发药物 异丙肾上腺素（最常用） 硝酸甘油监护人员 熟悉技术规则和心血管实验技术的护士或技师 医生可在场或立刻到场,1 基础倾斜试验2 药物激发试验硝酸甘油（Reproducibility of nitrate-stimulated tilt testing in patients with suspected vasovagal syncope and a healthy control group. ）Am Heart J. 2005; 150(2):251-6(ISSN: 1097-6744),阳 性 标 准,出现晕厥或接近晕厥者（苍白、出汗、胸 闷、过度换气、继之黑矇、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失）同时伴有以下条件 1 收缩压80mmHg和或舒张压 50mmHg,或平均动脉压下降 25%2 心率5秒）,起搏器治疗,心脏抑制型VVS具有心率在短时间内骤降的特点，选用具有频率感应特点的起搏器对预防此类晕厥效果较好。因此可植入 具有频率骤降适应功能的双腔起搏器。,起搏治疗新认识,9个临床随机试验系统复习和梅它分析看出: 不支持永久起搏作为的一线治疗方案,即使倾斜试验阳性的心脏抑制型以前有效的试验结果均无单盲或双盲对照但是,针对可能有效的一个病人亚组的研究正在进行中 Am J Med 2007;120:54-62.,新方法,升压动作训练(PCM)预防VS发作入选对象:223例复发VS病人,伴有前驱症状,其中117例常规方法治疗,106例常规治疗基础上加PCM方法:病人平卧,交叉双腿,拉紧并用