心电图2

1,第四节 心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血的原因 冠状动脉供血不足。心肌缺血心电图 缺血区相关导联ST-T改变。 原因：心室复极异常延迟。,2,（一）心肌缺血的类型,缺血持续的时间及程度： 缺血型ECG， 损伤型ECG缺血部位： 心肌层，及心室壁 心内膜下层， 心外膜下层 左室下壁， 左室前壁心肌缺血ECG表现： 决定于缺血的程度， 缺血持续的时间，缺血发生的部位。,3,心肌缺血导致复极异常,正常时心肌复极： 心外膜 心内膜 推进。缺血时心肌复极： 缺血处心肌复极延迟。,心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。,心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形态高尖。,心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。,心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。,复极方向,T波向量,探查电极,4,2、损伤型ECG表现,心内膜下心肌损伤 ST段压低心外膜下心肌损伤 ST段抬高发生原因： 心肌损伤产生ST向量， 由正常心肌指向损伤心肌。,5,心肌缺血损伤型复极异常,ST向量由正常心肌指向损伤心肌。,探查电极,心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。,心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。,6,透壁性心肌缺血ECG表现,类似于心外膜下心肌缺血的ECG表现。缺血型：T波倒置； 损伤型： ST 抬高。 原因： 1）透壁性心肌缺血，缺血范围心外 膜大于心内膜； 2）探查电极离心外膜距离更近。,7,（二）心肌缺血性ECG改变的临床意义,缺血性ECG： T波， ST段， 改变； 单独或联合出现。典型心绞痛发作： 常伴发作性ST ，T 。持续性ST-T改变： 常为慢性冠脉供血不足。变异性心绞痛（冠脉痉挛）： 常为发作性ST段抬高， T波高耸（急性严重缺血表现）。,8,常见的缺血时ST-T变化图形,T波； 低平， 负正双向，倒置。（冠状T波 倒置深尖， 双肢对称；缺血，梗塞）。ST段 : 压低 , 水平型或下斜型 。,9,(三）ST-T改变的鉴别诊断,1、ST-T改变的其他原因： 心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎， 电解质紊乱（低K+，K+）， 药物（洋地黄，奎尼丁）， 植物神经功能失调。,10,ST-T改变的鉴别诊断,2、继发性ST-T改变： 心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。 ST-T改变继发于心室除极的改变。（原发性T波改变： 原发于心肌缺血所致的 心肌复极改变。）3、T波电张调整性改变： 人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。,11,第五节 心肌梗塞(myocardial infarction)（一）基本图形及机制,急性心肌梗塞动物试验 方法： 用血管夹钳紧冠状动脉， 持续不同时间阻断血流， 观察相关心肌的ECG改变。,12,急性心肌梗塞动物试验观察,钳紧几分钟内，T 波倒置。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。,钳紧时间延长，ST抬高，呈单向曲线。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。,持续钳紧，R波变成QS形，松钳也不恢复。心肌有组织学坏死。,13,急性心肌梗塞三种基本类型ECG图形,1、缺血型： T波改变2、损伤型： ST改变3、坏死型： Q波，或QS波,14,1、“缺血型” 改变,缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖。 缺血使心肌复极延长，ECG - QT间期延长。,15,2、“损伤型” 改变,缺血时间延长，程度加重，相关导联出现ST段抬高（急性心肌梗死多为透壁性）。,16,ST抬高机制的两种解释,A、 损伤电流学说：,正常心肌充分极化,损伤心肌极化不足,损伤电流背向探查电极，等电位线(T-P)相对下移。,除极完毕，全部负电位，无电位差，ST段相对抬高。,B、 除极受阻学说：,正常心肌除极完毕呈负电位。,损伤心肌除极受阻仍为正电位。,电位差ST向量由正常心肌指向损伤心肌，ST段抬高。,T- P段,T- P段,17,3、“坏死型” 改变,缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。坏死型ECG表现，异常Q波（宽度 0.04 s，深度 R)，或QS波。,18,坏死型Q波或QS波发生机制,1、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌的综合向量。 2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区。,A、正常心肌除极顺序,B、心肌梗死除极顺序,起始0.04s，室间隔向量q 波,左右心室除极综合向量R波,梗死心肌电活动丧失，综合向量背离坏死区，产生QS波,19,急性心肌梗死ECG的形成,20,急性心肌梗塞ECG的形成,为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形,位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形,位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形,21,(二）心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞ECG图形演变对诊断具有重大意义。心肌梗塞ECG图形分期包括：超急性期，急性期，亚急性期，陈旧期。临床常见后三期。,22,心肌梗塞典型演变过程,1、早期（超急性期）： 时间 发病几分钟后，持续几小时； ECG 高大 T 波 ST斜形抬高；2、急性期： 时间 发病后几小时或几天， 持续几周； ECG 异常 Q 波，或QS波； ST 弓背向上抬高，再逐渐下移； T 波倒置，逐渐加深，,23,心肌梗塞典型演变过程,3、亚急性期（近期，新近期）： 时间 发病后几周几月 ECG ST恢复到基线，异常Q波持续在， T波倒置到最深，逐渐变浅。4、陈旧期（愈合期）： 时间 心肌梗塞后36个月 ECG 常存留异常Q波（少数变小或消失）， ST-T恢复正常，或T波持续倒置、低平。：,24,心肌梗塞的图形演变及分期,发病,发病后几分钟， 持续几小时,发病后几小时或几天，持续几周,发病后几周 几月,3 6月后,25,（三）心肌梗塞的定位诊断,心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区域有关。主要根据ECG上坏死型图形（异常Q波，或QS波诊断梗塞部位。,26,临床常见的心肌梗塞定位,根据异常Q波或QS波出现的导联: 前间壁 V1 V2 V3 前 壁 V3 V4 (V5) 侧 壁 I aVL V5 V6 下 壁 II III aVF 正后壁 V7 V8 V9 (V1、V2 ： R 增高，ST 压低，T 高尖） （ 可组合，如：广泛前壁，下侧壁，下后壁 ）,27,心肌梗塞的心电图定位诊断,导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + + V5 + + + V6 + + V7 + V8 + V9 + I +aVL + II + III +aVF +,+ 表示有异常Q波或QS波、ST抬高及T波倒置。 * 表示有R波增高、ST压低及T波高尖。,28,急性广泛前壁心肌梗塞,心电图演变,29,急性下壁心肌梗死心电图,发病后12小时,24小时以后,5天以后,30,新近期广泛前壁 、下壁心肌梗塞,31,陈旧性前间壁心肌梗塞,32,（四）心肌梗塞的不典型图形改变和鉴别诊断,1、非Q波型心肌梗死： 曾称为 非透壁性心肌梗死 ；心内膜下心肌梗死。 ECG ST段抬高或压低，T波倒置； ST-T 呈规律性演变； 无异常Q波。 诊 断 需结合临床。 特 点 常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。 住院病死率较低，但预后较差（再发梗 塞、心绞痛、远期病死率等较高。）,33,急性非Q波心肌梗塞,ECG： 许多导联明显的ST段压低。 如持续 1 2天以上，高度怀疑心内膜下心肌梗死。 结合临床及ECG动态演变考虑。,( Chung, E. K.: Clinical Electrocardiography. New York, Medcom, 1972 ),34,2、心肌梗塞合并其他病变,心肌梗塞合并室壁瘤：,心肌梗塞一年，导联II、III、aVF、V3V6 可见异常Q波，V3V6 持续ST段抬高。,心肌梗塞后，ST段抬高持续半年不降，考虑合并室壁瘤， 心脏超声和心脏导管造影可确定诊断。,35, 心肌梗塞合并右束支传导阻滞,心肌梗塞合并右束支阻滞，一般不影响二者的诊断。起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。,前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，V1 V6可见异常Q波。,36, 心肌梗塞合并左束支传导阻滞,诊断较为困难，原因： 左束支传导阻滞影响QRS起始向量，故可掩盖心肌梗塞的异常Q波。 左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，可抵消心肌梗塞的原发性ST-T改变。参考 新近 Sgarbossa 提出一诊断指标： 1、QRS主波向下的导联ST段抬高 5 mm； 2、QRS主波向上的导联ST段抬高 1 mm； 3、V1 V3 导联ST段压低 1 mm。,37,3、心肌梗塞的鉴别诊断,单纯ST段抬高的其他原因： 早期复极综合征， 急性心包炎， 变异心绞痛。 无异常Q波，无ST-T动态演变。 异常Q波或QS波的其他原因： 右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位（QIII）。 顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞（QSV1、2）。 预激综合征。 或短暂出现；均无ST-T动态演变规律。,38,急性心包炎心电图,多数导联ST段抬高，凸面向下，T 波直立。无对应导联的ST压低。,39,变异心绞痛ECG,变异心绞通 ( variant angian pectoris) 又名 Prinzmetals angian。,静息时胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联ST抬高；伴aVR、aVL、V13 ST压低。,几小时后，ECG完全正常。,40,小结：心肌梗塞ECG的特征性改变,异常Q波(QS波)、ST抬高、T波倒置，三者同时出现； 具有动态演变规律。,41,第七节 电解质紊乱和药物影响（一）电解质紊乱(electrolytes disturbance),定义： 血清电解质浓度增高、或降低。ECG： 心肌除极、复极和传导受到影响。临床诊断： 须结合临床。,42,高血钾 (hyperkalemia),ECG: T波高尖；QRS、P-R、Q-T 延长； R 降低 S加深，S-T压低； P波变宽变、变低、甚至消失，窦室传导； 心律失常：室速、室颤，心脏静止。,43,低血钾 （hypokalemia),ECG: u 波增高，T波低平、倒置(u波 0.1 mV或 u/T 1或T-u融合、双峰； Q-T-u 、QRS 时限延长； 心律失常： 房速，室早、室速、传导阻滞。,44,高血钙 (hypercalcemia),ECG： S-T 段缩短 或消失，导致Q -T缩短。 严重高血钙(iv过快),可发生： 窦性静止、阻滞，室早、室速。,45,低血钙 （hypocalcem