尿石症

不法奶农在牛奶中掺加三聚氰胺，导致全国爆发婴儿肾结石，最终于2009年2月12日宣布破产。该资产包起拍价为6亿元。现已被三元收购。,尿石症Urolithiasis,结石形成因素,代谢因素(甲状旁腺功能亢进,高尿钙症,高尿酸症,高草酸症,胱氨酸尿症)局部病因：尿路梗阻、感染、尿路存在异物药物相关因素,结 石 成 分 及 性 质,草酸钙结石质地硬,粗糙,不规则, 常呈桑椹样,棕褐色 磷酸钙,磷酸镁铵结石 结石易碎.表面粗糙,不规则,灰白色 或棕色 X线片中可见分层现象,常呈鹿角型 结石,结石成分及性质,胱胺酸结石光滑,淡黄至黄棕色,蜡样外观尿酸结石质硬,光滑或不规则,常为多发,黄或红棕色,泌尿系统解剖,输尿管左右各一，长约20-30cm，内径约0.5-0.7cm, 起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。,尿石症的临床分类,上尿路结石 肾结石 输尿管结石下尿路结石 膀胱结石 尿道结石,尿 路 结 石,诊 断： 病 史:与活动有关的血尿和疼痛 血尿 恶心、呕吐 膀胱刺激征 并发症表现 体 检: 肾区、肋脊角叩击痛 肾区肿大包块,尿 路 结 石,实验室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌 酐、草酸等肾功能检查,影像学检查B超,肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段,特征：高回声区伴声影,优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结 石。能显示肾结构改变。局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体干 扰。,影像学检查泌尿系平片（KUB）,优点：简单、直观，95%为阳性结石，可显示。局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化,影像学检查 CT,CT平扫：平扫有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、凝血块等。增强CT: 可显示肾积水的程度和肾实质的厚度。,其他影 像 学 检 查,静脉尿路造影（IVU）：决定治疗方案最根本检查 优点：显示评价结石所致的尿路形态、功能改变，部分阴性结石可显示。 局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响放射性核素肾扫描：评价肾功能受损及恢复情况内镜检查：肾镜、输尿管镜、膀胱镜。,治 疗,依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位、成分肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度结石的复发趋势 尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法, 病因治疗 甲状旁腺功能亢进 切除腺瘤 尿路畸形 矫正畸形 尿路梗阻 解除梗阻 保守治疗 适应症： 结石0.6cm，光滑，无梗阻及感染 纯尿酸及胱氨酸结石 结石0.4cm,90能自行排石,治 疗,1 大量饮水：保持每天尿量2.0-2.5L以上 强调睡前及半夜饮水2 饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏,3 控制感染：敏感抗菌素4 调节尿pH值： 枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5） 氯化铵酸化尿液防止感染性结石,非甾体类抗炎镇痛药：抑制前列腺素合成，镇痛，减 轻输尿管的炎性水肿，如：双氯芬酸钠、吲哚美辛，布洛芬阿片类镇痛药：作用于中枢神经系统的阿片受体，具有较强的镇痛和镇静作用。如：曲马朵、布桂嗪、吗啡及哌替啶解痉药：M型胆碱受体阻滞剂，松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。如：阿托品、东莨菪碱其他药物：黄体酮、钙离子通道阻滞剂硝苯地平等。,5 肾绞痛的药物治疗,6 药 物 排 石,药物排石的适应证 结石直径小于06cm。 结石表面光滑。 结石以下尿路无梗阻。 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐 采用排石疗法。 经皮肾镜、输尿管镜碎石及体外冲击波碎石术 (ESWL)后的辅助治疗,排 石 药 物,一受体阻滞剂：抑制输尿管平滑肌的收缩，使输尿管扩张，特别是下段输尿管结石的排出。并拓展为ESWL的辅助治疗。如坦洛新、特拉唑嗪、多沙唑嗪等 钙离子通道阻滞剂：降低输尿管平滑肌细胞内钙离子浓度，抑制输尿管收缩而缓解疼痛，有利于结石下行。硝苯地平 糖皮质激素：能消除输尿管水肿，常与一受体阻滞剂及钙通道阻滞剂合用促进排石。甲泼尼龙、地夫可特。,(三）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL),体外冲击波碎石：安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。 适应症：肾结石2.0cm,输尿管结石1.0cm。输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。 禁忌症： 1.结石远端尿路梗阻。 2.妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。 3.心脏安有起搏器，血肌酐265umol/l。 4.急性尿路感染。 5.过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。 6.育龄妇女输尿管下段结石等。 本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。治疗次数不超过3次,并发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。治疗后处理：卧床（结石大，碎石多），注意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查KUB。,体外冲击波碎石 ESWL,（四）微创经皮肾镜取石 PCNL（mini-percutaneous nephrolithotomy）,适应症：体积较大的结石（2.5cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，残留结石，复发结石，其他治疗方法失败等禁忌症：凝血机制障碍、造影剂过敏、过胖针不能到达、脊柱畸形不宜用并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。 术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB,经皮肾镜碎石,经皮肾镜器械,穿刺示意图,（四）微创经皮肾镜取石 PCNL（mini-percutaneous nephrolithotomy）,疗效：单纯肾盂结石，结石取净率接近100，鹿角形肾结石，结石取净率可达到80一95。进展： MPCNL-经皮肾穿刺微造瘘碎石术：工作通道F14或F16，输尿管镜代替肾镜，缺点是对肾鹿角形结石的手术时间可能较长。 PCNL联合软镜：一种是PCNL联合软肾镜(软膀胱镜)，经肾造瘘使用；另一种是PCNL联合软输尿管镜 肾镜下联合使用新型超声碎石、钬激光和气压弹道碎石：可明显提高单位时间内结石清除率，,微创手术治疗,(五)输 尿 管 镜 取 石 lithotripsy under uretersocope URL,适应症：适用于中，下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，肥胖、结石硬、停留时间长、用ESWL困难， ESWL所致石街禁忌症：下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲不宜用并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热,输 尿 管 镜 取 石,疗效：结石取净率达到8l一94，尤其适用于输尿管中、下段结石，结石取净率分别达86和94，进展及未来：新型输尿管镜的开发 输尿管软镜：可拥有双向270弯曲能力，主要用于治疗输尿管上段和肾盂肾盏结石。（逆行肾盂内手术RIRS），尤适用于ESWL无效的肾结石。结石取净率最高可达到80，最适合工具是钬激光。 超细输尿管镜：，Gupta报道了使用前端为4.9 Fr、工作通道为3 Fr输尿管镜的经验。所有病例均无需扩张输尿管口(目前大多前端直径为6.98.0 Fr，操作通道大小为F4.05.0),输 尿 管 镜 取 石,进展及未来：新型输尿管镜的开发 数字化输尿管镜：更为精细的数字镜头开始应用于硬性或软性输尿管镜具有显著提高镜头光学特性、改善成像质量，使术者视觉直观、视野更加清晰、操作更加便利。 机器人软输尿管镜系统：Desai于2008年首次报道18例应用Hansen Medical公司新型远程机器人软输尿管镜系统治疗肾脏结石。结石平均11.9 mm。将该系统软镜人工插入输尿管后，肾内碎石操作均在控制台上远程完成，粉碎至直径小于12 mm。,(六) 腹 腔 镜 取 石 laparoscopic lithotomy LUL,适应症：各种原因无法行ESWL及URL或治疗失败的肾外型肾盂结石，较大、较硬或嵌顿时间长、周围肉芽组织增生明显的输尿管结石禁忌症：腹膜后广泛粘连，过度肥胖，结石过小疗 效：可获得类似开放手术的疗效，具有创伤小、恢复快、痛苦小、并发症少等优点，可取代部分开放手术，代表了微创泌尿外科发展的方向。,根据情况选用，应用越来越少。1.肾盂切开取石术2.肾实质切开取石术3.肾部分切除术4.肾切除术5.输尿管切开取石术,（七）开放手术治疗：,双侧上尿路结石手术治疗原则：,双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石。双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻 无尿时，应及时施行手术，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。,上尿路结石的预防：,一般性预防方法 应进行适当的体育锻炼，保持合适的体质指数， 大量饮水，增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，每夜加饮水一次。成人24h尿量保持在225L以上。,上尿路结石的预防：,调节饮食 吸收性高钙尿症患者应摄入低钙饮食， 草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症患者应避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、西芹、菠菜、红茶和可可粉等富含草酸的食物。 限制钠盐摄入，每日不超过2g。保持营养均衡，增加粗粮、水果及蔬菜，减少高蛋白饮食。 多饮橙汁和柠檬水，维持稀释的碱性尿是预防和溶解尿酸、胱氨酸结石的基础。当尿pH接近7.0时，不仅可溶解结石，而且可防止结石复发。 高尿酸患者应避免高嘌呤食物，如动物内脏。,含钙结石：碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂及别嘌呤醇 草酸盐结石：口服vitB6，氧化镁， 减 少尿中草酸含量。 尿酸结石：可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。 伴有甲旁亢：应手术摘除腺瘤。 有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。,特殊性预防方法,上尿路结石治疗的未来,基础研究和基因治疗：特发性结石病是一类复杂的、多病因疾病，是遗传因素与环境共同作用的结果。明确的危险因子包括高草酸尿、高钙尿、低枸橼酸尿、高尿酸尿及成石抑制物的缺乏。未来将侧重于易感基因及主导基因的研究。也是