呼吸困难

呼 吸 困 难Dyspnea,谭仕碧,呼吸困难,基本知识（一）概念（二）病因（三）发生机制和临床表现（四）伴随症状（五）问诊要点,概念 Dyspnea definition,患者主观感到空气不足、呼吸费力 客观表现为呼吸用力, 重者张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀，辅助呼吸肌运动（点头、耸肩等），并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。,病因 Etiology,呼吸：呼出CO2（from where ?） 吸进O2 (to where ?)呼吸产生机制：外呼吸 + 内呼吸,病因 Etiology,呼吸系统疾病：气道阻塞；肺疾病；胸廓胸膜疾病；神经肌肉疾病；膈运动障碍等。心血管疾病：心衰、心包积液、肺动脉高压、肺栓塞等。中毒：镇静剂、酮症酸、有机磷中毒，CO中毒等。血液病：重度贫血、异常血红蛋白血症。神经精神因素：颅脑病变，精神因素等。,发生机制及临床表现,根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难分为5种类型： 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血源性呼吸困难,肺源性呼吸困难,是由肺部疾病引起通气、换气功能障碍所致。分为三种类型：（1）吸气性呼吸困难：吸气费力 吸气时间延长 “ 三凹征” （three depression sign） 提示大气道狭窄或阻塞。（2）呼气性呼吸困难：呼气费力 呼气时间延长 伴呼气期哮鸣音 提示肺泡弹性减弱和/或小支气管狭窄。 常见于慢支炎，肺气肿，支气管哮喘等。,Guo Shuliang 2006,8,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,三凹征,肺源性呼吸困难,（3）混合性呼吸困难： 吸气、呼气均费力 呼吸浅快 异常或病理性呼吸音 肺实质病变或胸膜病变致肺换气面积减少、换气功能障碍所致。,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,心源性呼吸困难【机制】,由左心或右心衰竭引起，左心衰竭时呼吸困难更明显。左心衰竭呼吸困难机制：肺瘀血、肺水肿 气体弥散障碍肺泡弹性减退 肺活量减少肺泡张力增高、肺循环压力增高 兴奋呼吸中枢右心衰竭呼吸困难机制： 右心房/上腔静脉压增高 压力性兴奋呼吸中枢体循环瘀血 组织缺氧、酸中毒瘀血性肝肿大、胸腹腔积液 压迫肺脏,心源性呼吸困难【机制】,心包积液或缩窄也可导致呼吸困难，机制： 心包压塞 心脏舒张受限 心包纤维性增厚、缩窄,心源性呼吸困难【特点】,左心衰竭呼吸困难(心源性哮喘，Cardiac asthma)特点：有引起左心衰竭的基础病因常见诱因：输液过快、过多，过高血压，感染大量粉红色或白色稀薄泡沫痰劳力性心累气促，被迫半坐位或端坐体位夜间阵发性呼吸困难 双肺底或全肺对称性细湿罗音，快现快消强心、利尿、扩血管后呼吸困难可迅速好转,夜间阵发性呼吸困难机制,1.卧位时静脉回心血量增多，心脏前负荷增加2.卧位时膈肌上抬，肺活量下降3.睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠脉收缩，心肌供血减少， 心功能下降4.睡眠时迷走神经兴奋性增高，小支气管收缩，肺泡通气量 降低5.睡眠时呼吸中枢敏感性降低，缺氧明显时才能刺激应答,心源性呼吸困难【特点】,右心衰竭呼吸困难特点：1.程度较左心衰竭时轻2.多见于急、慢性肺源性心脏病，如肺栓塞，慢阻肺（COPD）3.有体循环瘀血表现,中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒 药物中毒 化学毒物中毒,中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒血pH ，H+ 刺激颈动脉窦及主动脉体的化学感受器，或直接刺激、兴奋呼吸中枢 呼吸加深加大 使酸以CO2形式排出（呼吸代偿）临床表现： 1.有引起代酸的基础病因，如酮症酸、尿毒症、休克等。2.酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：深大呼吸，带酸臭味， 可伴鼾音。,中毒性呼吸困难,药物中毒吗啡类、巴比妥类药物及有机磷中毒 抑制呼吸中枢特点：1.有药物中毒史。2.呈呼吸抑制表现：呼吸浅、慢，节律不规则如潮式呼吸 （Cheyne-Stokes呼吸）或间停呼吸（Biots呼吸）。,中毒性呼吸困难,化学毒物中毒化学毒物中毒 内呼吸障碍 组织缺氧CO + Hb 碳氧血红蛋白 失去携氧能力亚硝酸盐或苯胺+Hb 高铁血红蛋白 失去携氧能力氰化物 抑制细胞色素氧化酶活性 抑制细胞呼吸特点：缺氧及呼吸困难明显，给氧难于缓解，须用解毒剂,神经精神性呼吸困难,神经性呼吸困难颅脑疾病 颅内高压 刺激呼吸中枢 深慢呼吸，节律改变如抽泣样呼吸（双吸气）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。,神经精神性呼吸困难,精神性呼吸困难见于癔病患者，特点： 突然发生，阵发性。 呼吸浅快，伴叹息声或手足搐搦，带表演性。 血气分析示呼吸性碱中毒。 可自行缓解 焦虑症 无器质性病变 又称高通气综合征,血源性呼吸困难,常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。因血氧含量减少或RBC携氧量降低所致。 大出血或休克时，血压下降、组织缺氧也会刺激呼吸中枢，引起呼吸困难。 表现为呼吸浅快，心率快。,伴随症状,1.发作性呼吸困难伴有哮鸣音 多见于支气管哮喘、心源性哮喘； 突然发生的重度呼吸困难，见于自发性气胸、急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞等。2. 呼吸困难伴发热 见于肺、心及气道感染性疾病，如肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿等；,伴随症状,3.呼吸困难伴一侧胸痛 提示病变波及或侵及胸膜。见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等；4.呼吸困难伴咳嗽、咳痰 见于慢支炎肺气肿并发感染，肺脓肿、支气管扩张症等。 伴大量泡沫样痰，见于急性左心衰竭、有机磷中毒、肺泡细胞癌等。,伴随症状