冠脉解刨

冠脉解剖、冠脉CTA和冠脉造影解读,江苏省中西医结合医院心血管科吴溧兴,冠状动脉的定义,心脏的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部；则位于头顶部、几乎围绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶皇冠，这就是冠状动脉的由来。左右冠状动脉是主动脉的第一对分支。,前面观,后面观,左冠状动脉,左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行35mm后，立即分为前室间支（前降支）和旋支，二者之间常发出对角支，可为一或两支，在有对角支时，应视为冠状动脉有三支或四支主要支。,左主干,左主干,对角支,对角支,左主干,前室间支（左前降支）：沿前室间沟下行，绕过心尖至心的膈面与右冠状动脉的后室间支（后降支）相吻合。沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；(2)左室前支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支，分布于室间隔前2/3。,前降支,动脉圆锥支,左室前支,室间隔支,前降支,左室前支,室间隔支,动脉圆锥支,左回旋支：沿冠状沟左行，发出左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。,旋支,左缘支,旋支,左缘支,左心房,左心室,旋支,右冠状动脉,右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。,右冠状动脉,右冠状动脉沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。(2)右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；(3) 后室间支（后降支），为右冠状动脉的终支。,右缘支,窦房结支,动脉圆锥支,后降支,右冠状动脉,动脉圆锥支,右缘支,后降支,左冠状动脉造影的常用体位,正位+头15-30 ，主要显示左冠状动脉前降支（LAD）的中远段，及对角支（D）和间隔支（S）及其开口处；,左肩位（左前斜45+头15-30），主要显示左主干（LMT），前降支（LAD）的中远段，回旋支（CX）；,右肩位（右前斜30+头30），主要显示前降支（LAD）的近中段及近段的分支。,右肝位（右前斜30+足30），主要显示左主干（LMT），前降支（LAD）近段 和旋支（CX）及其分支；,3）蜘蛛位（左前斜45+足30），主要显示左主干（LMT）、前降支（LAD）的近段及开口部和旋支（CX）。主要目的是充分显示前三叉开口的分支情况。,右冠状动脉造影的常用体位,左前斜45，最常用，可显示右冠状动脉近、中、远段，只是分叉后的血管重叠，不易区分；,右前斜30，主要显示右冠状动脉中段及其主要分支。,正位+头30，主要显示右冠状动脉远段，后降支及后侧支及分支，特别是显示后三叉开口非常清楚；,冠状动脉分段,根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，把冠状动脉分为15段。,SYNTAX分段右优势,SYNTAX分段左优势,冠脉CTA,表面成像（VR）曲面成像（CPR）冠脉探针,表面成像（VR）-看大体，不看狭窄,表面成像显示心脏和冠脉的表面轮廓，主要观察冠脉起源、走形等大体轮廓。表面成像不能判断冠脉是否狭窄，因为随着成像条件变化，管腔狭窄显示程度会发生改变。,曲面成像-看指定血管、看狭窄,曲面成像主要观察指定血管是否狭窄。当同一病变在不同切面上表现的狭窄程度不同时，应以狭窄程度最重的切面为准。曲面重建只看指定血管，不指定血管即使在图像上显示，也不需要观察。,冠脉探针结合曲面重建，看横截面,冠脉探针是以图像中所要观察的点为中心，向上、向下各显示7个断层（一层1mm）,加上，和小点相对应的一层，共显示15mm长的冠脉管腔横截面。表面成像可显示探针位置。通过冠脉探针可以观察冠脉管腔横截面，结合曲面重建，精准判断冠脉狭窄。,冠脉造影适应症,诊断冠脉疾病为目的治疗冠脉疾病为目的,冠脉造影适应症诊断（一）,1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状 包括胃、食道症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；3、无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；4、不明原因的心律失常，如顽固性室性心律失常或新发传导阻滞；,冠脉造影适应症诊断（二）,5、不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，进行鉴别；6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；,冠脉造影适应症诊断（三）,8、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预： 1）风湿性心瓣膜病欲行换瓣术前，且年龄 40岁或有胸痛症状者；2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；3）心室壁瘤手术前；4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者； 6）其它非心血管疾病 肿瘤或胸腹部大手术前 须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能。,冠脉造影适应症治疗（一）,1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；2、不稳定型心绞痛；3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预4、急性心肌梗死5、陈旧性心肌梗死（OMI）6、其他,冠脉造影的穿刺途径,股动脉穿刺