产科病史3.14

产科病史,长期医嘱,20字以内（主要症状加时间）尽量不用疾病名称，采用症状描述表明本次入院目的例如：停经9+月，见红半天，下腹阵痛小时。,主诉,停经9+月，入院要求剖宫产。,停经8+月，发现血压升高3天。,停经7+月，阴道流水2小时。,核对预产期-按末次月经第一天计算。,如：末次月经日期无法确定？,则：1.早孕反应出现时间,2.子宫大小,3.初感胎动时间,4.闻及胎心时间,5.妊娠试验开始出现阳性结果时间,6.超声检查。,现病史：,晚期妊娠超声检查不作为核对预产期依据,预产期（expected date of confinement,EDC）,按末次月经的第一天计算。 (last menstrual period, LMP),Nagele rule,EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）,EDC（日）=LMP（日）+7,如：LMP为2003-9-23，EDC？,现病史：,突出重点：对特殊合并症的交待例1：前置胎盘出血出现的时间、量是否伴随腹痛辅助检查情况既往治疗情况：抑制宫缩、止血、地塞米松,例2：妊娠期高血压疾病血压升高的时间、程度、平时BP监测尿蛋白监测，特别是24小时尿蛋白伴随症状其他辅助检查情况：Hb、HCT、PLT、肝肾功能 超声（AFI、S/D）、胎心既往治疗情况：MgSO4、降压药、地塞米松、尿量,现病史：,现病史：,产妇平素月经规则，周期2830天，经期56天，经量中，色红，无痛经，末次月经2006年1月6日，量如常，预产期2006年10月13日。停经35天自测尿妊娠试验阳性。停经40+天出现恶心，无明显呕吐。停经2月在本院查B超示“宫内早孕 ”。孕3月开始在本院建卡定期行产前检查，无明显异常发现。孕4+月自觉胎动并持续至今。同时觉下腹部渐膨隆。孕早期无不良服药史及毒物、射线接触史。孕中晚期无腹痛、阴道流血流液，,现病史：,无头痛、眼花，无双下肢浮肿，无胸闷、气促，无皮肤发黄、搔痒，无发热、畏寒等病史。半天前在无明显诱因下出现阴道少量流血，色红，2小时前出现下腹阵痛，间隔10分钟左右，持续1530秒，不剧，无阴道流液，赴本院，拟“G2P0孕40+2W LOA 待产”收住入院。 孕来神志清，精神好，食欲佳，睡眠安，大便黄软成形，小便清长。,月经史：,初潮年龄、月经周期、经期、 经量及经质情况。 经期有无伴随症状。 末次月经时间。 13 2006.01.06,5-6,28-30,如：足月产1次，早产无，流产2次， 现存子女1人,足月产-早产-流产-现存子女数,孕？产？（G？P？）,1-0-2-1,G3P1,婚育史：,突出重点：对本次妊娠处理有影响的交代 经产妇或中引史：时间、孕周、新生儿及 产妇情况、合并症、是否顺利 前次CS史：时间、地点、孕周、指征、手 术方式、术后恢复情况 不良孕产史,婚育史：,产科检查：,骨盆测量：髂前上棘间径23cm 髂嵴间径26cm 骶耻外径18cm 坐骨结节间径9cm宫底高：34cm 腹围90cm 先露：头 衔接：已 后矢状径：胎心：140次/分 胎位：LOA 胎儿体重估计：3.0kg肛检：阴道检查 宫颈消退：70% 扩张：1.5cm 先露高低：-3 胎膜：未破 羊水性状：未见其他：,腹部检查,视诊：妊娠纹、疤痕、水肿、腹形 腹形过大 多胎、羊水过多、巨大儿 腹形过小 IUGR、孕周算错,腹部检查,触诊：胎产式、胎方位、胎儿大小、头盆关系， 腹肌紧张度，腹直肌有无分离， 羊水多少及子宫敏感度。宫底高度及腹围四步触诊法(four maneuvers of Leopold),腹部检查,听诊：,听诊：正常胎心率为120-160次/分 鉴别：脐带杂音 子宫杂音 腹主动脉音 部位：胎背上方孕妇腹壁,腹部检查,骨盆外测量 (external pelvimetry) 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度骨盆内测量 (internal pelvimetry ) 对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度,骨盆测量,可间接推测骨盆入口横径长短,产前记录,产程图,产褥复旧过程记录,谢谢,宫 高,耻骨联合上缘到子宫底的距离,腹 围,用软尺围绕脐部水平一圈进行测量，松紧适度。 28-36周每周增加0.8cm,四步触诊法,胎心音,髂棘间径Interspinal diameter (IS),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,髂嵴间径 Intercristal diameter (IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,骶耻外径 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,间接推测骨盆入口前后径长短 骨盆外测量最重要的径线,骶耻外径 External conjugate (EC),注意：骶耻外径与骨质厚薄有关,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,耻骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,坐骨棘间径I