胸痛诊治及鉴别

胸痛的内科诊治流程及鉴别诊断,心内科 朱小琴,一、定义：胸痛是指上腹以上、颈部以下部位的疼痛，多见原发于胸部或由躯体其他疾病放射到胸部的疼痛。据不完全统计可能有超过30种疾病出现胸痛表现。,二、胸痛常见的病因1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎。2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩关节及其周围组织疾病。,三、胸痛的临床诊疗思维 快速接诊，准确分类，合理治疗 1.急性胸痛患者对我们的挑战：运用最快速、便捷的辅助检查、在最短额时间内的准确判断轻重缓急，判断危险度。 2.协助我们诊断的方面：详细的询问病史（部位、放射痛、性质、范围、发作和持续时间、诱因、加重及缓解因素、与活动、呼吸的关系、既往史和已做的处理）、全面准确的体格检查、有针对性的辅助检查（ECG、胸片、检验、超声、CT、CTA）,四、心源性胸痛的特点及诊治 1.发病急、病情重、变化快、危及生命。,四、心源性胸痛的特点及诊治,2. 病史及体格检查 2.1多有高血压、心脏病史; 2.2疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 2.3常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 2.4常有血压改变(降低或增高); 2.5心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。,四、心源性胸痛的特点及诊治,3.辅助检查3.1心电图3.2心肌酶谱、血清肌红蛋白、血清肌钙蛋白、凝血分析、血常规。3.3胸部CT。3.4超声。,四、心源性胸痛的特点及诊治,常见疾病：急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性心包炎、心肌炎、心脏瓣膜病、心肌病等。,五、急性冠脉综合征 包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、高危不稳定性心绞痛。,五、急性冠脉综合征,1. 急性心肌梗死 ：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死,1.1 临床表现 突然出现剧烈胸闷、胸骨后或心前区压榨样疼痛、胸部压榨感、出汗、气短、呼吸困难，部分患者可出现恶心呕吐、腹痛、左背部、下颌部疼痛，晕厥。,1.急性心肌梗死,1.2诊断：持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。,1.急性心肌梗死,1.3治疗：一般治疗、再灌注治疗。静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：无溶栓禁忌证，发病90分钟）。溶栓指标