大肠癌讲义

大 肠 癌中山大学肿瘤医院 腹科,讲 课 大 纲,临床解剖及生理流行病学病因与预防病理临床表现诊断与鉴别诊断分期治疗预后,一. 临 床 解 剖 及 生 理,分段及临床意义生理,一. 临 床 解 剖 及 生 理,结肠的动脉血供 右：肠系膜上A. 左：肠系膜下A.结肠的静脉回流 右：肠系膜上V. 左：肠系膜下V. 门静脉,结肠的动脉供应示意图,结肠的淋巴引流示意图,临 床 解 剖 及 生 理,直肠的动脉血供 直肠上、下A，中A.？直肠的静脉回流 齿线上：直肠上V.肠 系膜下V.门V. 齿线下：直肠中、下V.髂内V.,临 床 解 剖 及 生 理,三向：上、下、侧向直肠的淋巴回流,临 床 解 剖 及 生 理,直肠的淋巴引流示意图,二. 流行病学,发病率：全球呈上升趋势 分布差异：高发区 3550/10万 中发区 1020/10万（上海13.37/10万） 低发区 2 8/10万 上升趋势：每年2% 性别年龄：国外无差异，国内男女（2：1）部位：直肠多见（50+%），但有向近侧结肠移动的趋势（右移）种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？） 中国大肠癌的流行病学特点：发病年龄提前（12-18年）直肠癌比结肠癌多见中下段直肠癌多见,三. 病 因 与 预 防,具体病因尚不清楚，与下列因素有关：,四. 病理,大体分类： 隆起型 溃疡型 浸润型,隆起型多原发大肠癌（直肠）,隆起型大肠癌（回盲部）,溃疡型大肠癌（横结肠）,浸润型大肠癌（直肠）,浸润型大肠癌（直肠）,FAP,组织学分类： 90%以上为腺癌 腺癌（乳头状、 管状） 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 类癌 腺鳞癌 鳞癌,病 理,扩散途径： 局部扩散（壁内环行、纵行扩散，壁外蔓延） 淋巴道扩散： 血道扩散：肝脏最常见 种植转移（粘膜面、浆膜面）,病 理,病 理,各种类型大肠癌的临床病理特性,五. 临床表现,常见临床表现（五大症状）左、右半结肠癌临床表现的差异直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）晚期的临床表现体征,肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状,临床表现,五大症状：,左、右半结肠癌的临床特征成因,临床表现,临床表现,晚期表现：局部侵袭骶部疼痛；穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿；压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；肝转移肝大、黄疸、腹水；肺转移咳嗽、气促、血痰；脑转移昏迷；骨转移骨痛、跛行等。最后会引起恶液质、全身衰竭。,体征：肠腔肿块；腹块；贫血；区域淋巴结肿大；晚期体征。,临床表现,六、结直肠癌的诊断程序,直肠指检,直肠内有无肿块肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）肿块大小、形态、质地肿块占肠腔的周径肠腔狭窄程度肿块与邻近器官关系（活动度）盆底有无结节指套有无血染,所需物品,直肠指检,受检体位,检查手法,检查指套是否血染,直肠癌,钡灌肠：对肿瘤准确定位了解肿瘤局部情况有助于发现多原发癌,乙状结肠癌,结肠镜：直视下观察肠道及病灶了解病灶局部情况有助于发现多原发癌病理组织活检,直肠腔内超声：可以显示肠壁5层结构和周围组织器官了解直肠癌的壁内浸润深度、毗邻脏器的受累程度是直肠癌术前T分期的重要手段,阑尾炎消化性溃疡、胆囊炎结肠结核、痢疾痔肛瘘大肠其他恶性肿瘤,七. 鉴别诊断,*诊断大肠癌时需注意：,原发灶的诊断并发症的诊断多原发大肠癌的诊断,八. 分期,Dukes分类法TNM分类法（UICC）,Dukes分类：A期 癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。B期 癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。C期 癌瘤伴有淋巴结转移。D期 癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛 转移而切除后无法治愈或无法切除者。,分期,T 原发肿瘤TX 原发肿瘤无法估计。T0 无原发肿瘤证据。Tis 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜下层。T2 肿瘤侵及固有肌层。T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织。T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织 。N 区域淋巴结NX 区域淋巴结转移无法估计。N0 无区域淋巴结转移。N1 13个区域淋巴结转移。N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移。 M 远处转移MX 远处转移无法估计。M0 无远处转移。M1 有远处转移。,TNM分类，UICC，2002：(第六版),分期,大肠癌的Dukes分类法和TNM分类法,分期,九. 治疗,综合治疗,根治性手术,基本原则：距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除； （en bloc）术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）基本术式：,结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,直肠癌Mile术,直肠前切除术,大肠癌基本术式,化 疗,化疗对部分大肠癌有效！适应证：姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者辅助化疗：化疗方式术前：直肠癌术前放化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性药物,期（DukesC）；高危期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔；分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）有明显家族史且年轻发病者家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者术前CEA升高，术后46周未降至正常者多原发大肠癌者,大肠癌辅助化疗的适应证,术中5-FU肠腔化疗示意图,化 疗,肠腔化疗术中: 5-FU 30mg/kg体重注入肠腔术后: 第1、2天5-FU 10mg/kg体重静脉注射,术中5-FU肠腔化疗示意图,化 疗,常用药物：FU及其衍生物，草酸铂（乐沙定,L-OHP） 喜树碱类（开普拓, CPT-11）、希罗达常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向药物：Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂）C225(EGFR拮抗剂）,放 疗,主要用于直肠癌：术前放疗：降期，提高手术切除率术中放疗：较少应用术后放疗：术后局部控制局部复发或远处转移的姑息治疗,综合治疗原则,以手术治疗为主辅助放化疗等强调个体化治疗的原则,十. 预 后,影响预后的因素：淋巴结转移病期年龄肿瘤大小恶性程度（类型、分化、p