抗生素合理应用精华1

抗生素的合理应用 不合理应用抗菌药物的现象 表现 例次 构成比 (%) 无适应症 55 30.09 疗程过长 68 38.20 疗程过短 0 0 剂量过大 15 8.43 剂量过小 0 0 途径不正确 0 0 选药不正确 3 1.69 重复用药 7 3.93 用药次数过少 20 11.24 术前预防时机不当 10 5.62 术后预防时机不当 2 1.12 合计 178 / 中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261 不合理用药的后果 : 细菌耐药现象 日趋严重 耐青霉素肺炎链球菌（ PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（ MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（ MRSE） 耐万古霉素肠球菌（ VRE） 产超广谱 内酰胺酶（ ESBLs）革兰阴性杆菌 甚至出现了： 多耐药细菌 PDR (MDR) -鲍曼不动杆菌： 阿米卡星 R 庆大霉素 R 氨苄西林 +舒巴坦 R 哌拉西林 +他唑巴坦 R 头孢吡肟 R 头孢他啶 R 亚胺培南 R 环丙沙星 R TMPco R 中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261 合理 用药？ 在有 明确指征 下选用 适宜的 抗菌药物 ，并采用 适当 的 给药途径、剂量 和 疗程，最大限度的发挥抗菌药物的 治疗和预防 作用 ，以达到 杀灭病原体和控制感染 的目的；同时应 防止 和 减少各种 不良反应 的发生。 抗生素合理使用的指导原则 基本思路 菌 药 中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药（ 根据循证医学或临床指南） 发挥每个品种最突出的药理特点 尽量减少不良反应 抗菌药物临床应用 如此简单吗？ 链球菌咽喉炎 青霉素 G/大环内酯 肺炎链球菌肺炎 青霉素 G 金葡菌败血症 苯唑西林 /头孢唑啉 伤寒 氟喹诺酮 /头孢曲松 大肠杆菌膀胱炎 呋喃妥因 /I代头孢 肺结核病 INH、 RFP、 SM、 PZA 阿米巴肠病 甲硝唑 临床上抗感染药物的选择是 如此复杂！ 要不要进行抗感染治疗？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用那一类抗感染药物？何种病原菌？ 细菌对所选药物敏感吗？（根据药敏或耐药监测结果 用何剂量？给药几次？静脉 or口服？（药物 PK/PD） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 何时停药 or换药？（用药疗程问题） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 合理应用抗菌药物的三个要素 （一）对 临床微生物学 的了解 （二）对 抗菌药物 的了解 （三）对 机体 生理 病理 免疫状态的了解 抗菌药物 细 菌 人 体 RESISTANCE耐药 BACTERICIDE杀菌 INFECTION感染 IMMUNITY免疫 Pharmacokinetic， PK 药动学 Pharmacodynamics药效学 SIDE EFFECTS副作用 药师 临床微生物 医师 抗菌药物、致病菌与机体的相互关系 （一）对临床微生物学的了解 细菌（包括放线菌与奴卡菌） 真菌 支原体、衣原体与立克次体 螺旋体 原虫 朊毒体 病毒 医学微生物种类： G 球菌：链球菌科，微球菌 科 G 球菌：奈瑟菌科 G 杆菌： G 杆菌：肠杆菌科，非发酵菌，其他 厌 氧菌： 其 他：分支杆菌，放线菌， 奴卡菌 临床细菌分类概况 微球菌科 常见： 葡萄球菌属 ，微球菌属 少见：口腔球菌属，动性球菌属 链球菌科 常见： 链球菌属 ， 肠球菌属 少见：乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属， 平面球菌属，孪生球菌属 革兰阳性球菌 M e t h icil li n - Re s is t a n t S a u r e u s01020304050601989 1991 1993 1995 1997 1999 2001Y e a rPercent ResistanceM e t h icil li n - Re s is t a n t Co a g u la s e -Ne g a t iv e S t a p h y lo c o c c i0204060801001989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001Y e a rPercentResistanceV a n c o m y c in - Re s is t a n t E n t e r o c o c c i051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001Y e a rPercent ResistanceICU Patients Non-ICU Patients Source: NNIS data.Clin Chest Med. 2001， 20:303-315. 医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌 上海地区部分医院革兰阳性球菌耐药性现状分析 (2000.4-2001.3) 6297株革兰阳性球菌 肺炎链球菌及其他链球菌6.62%金葡菌31.38%肠球菌20.25%凝固酶阴性葡萄球菌41.75%MRSA62.7% MRCNS 76.9% G球菌（ 1）：葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌 凝固酶阳性葡萄球菌： 表皮葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌： 腐生葡萄球菌 柠檬色葡萄球菌 玉米粥葡萄球菌 人型葡萄球菌 溶血葡萄球菌 孔氏葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 G球菌 窄的 B溶血环 大菌落 菌落奶油样外观 金黄色色素 成簇（葡萄样） 金葡菌引起常见感染的构成 菌血症和心内膜炎 20%60% IV插管相关感染 5 0 0 beds医院感染中 MRSA的检出率 :1975 - 1997 Year NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program MRSA % 金黄色葡萄球菌耐药率变迁 1Smith TL et al. N Engl J Med. 1999;340:493-501. 2Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545. 3Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother. 1997;40:135-136. 4CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:565-567. 1975 1995 1990 1985 1980 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 1996 2000 MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus VRE = vancomycin-resistant enterococci GISA = glycopeptide-intermediate S aureus VRSA = vancomycin-resistant S aureus MRSA1 VRE2 GISA3 Year 2002 VRSA4 耐药率 (%) 第一届卫生部全国细菌耐药监测中心网 研究时间： 2004 年 10 月 - 2006 年 4 月 北京大学第一医院 北京医院 吉林大学第一