解读十八项医疗核心制度

医学资料 1 解读医疗核心制度 医学资料 2 现状 : 医务人员尤其医务管理者不熟知医 疗核心制度； 医疗核心制度执行不力。 医学资料 3 执行医疗核心制度 的现实意义 医学资料 4 规范诊疗行为， 发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医学资料 5 医疗核心制度的 要点解读 医学资料 6 核 心 制 度 首问负责制 门诊、急诊首诊负责制度 绿色通道管理规定 抢救工作制度 危重患者管理制度 查房制度 医嘱制度 查对制度 医学资料 7 知情同意告知制度 医患沟通制度 有创操作管理制度 手术分级管理、手术医师资格准入及手术审批制度 围手术期管理制度 病历书写管理制度 病历质量管理制度 医学资料 8 台州市中医院首问负责制度 医学资料 9 台州市中医院首问负责制度 1、当来访者问到你，或接到来信、来电，你就是首问责任人。 2、首问负责制就是马上就办，你应该立即认真负责，在自己职责范围内帮助办理，防止扯皮、推诿，不是你解决的问题，应向来访者说明情况，提供线索，指引办理部门、科室。 3、首问责任人必须做到热情接待，优质服务，语言文明，举止礼貌，规范服务，并做好记录，及时汇报。 医学资料 10 台州市中医院门诊、 急诊首诊负责制度 医学资料 11 一、门诊首诊负责制 对非本科疾病患者，首诊医师应主动介绍到应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推委。门诊医师必须要求认真书写门诊病历。 医学资料 12 二、急诊首诊负责制 1、一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。 2、重危病人如非本科室范畴，首诊医师首先对病人进行常规抢救，并马上通知相关科室医师会诊，并上报医务部（非上班时间为总值班）。在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。 医学资料 13 二、急诊首诊负责制 3、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务部（非上班时间为总值班）调集各有关科室值班医师、护士等有关人员，当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救，如果有一科疾病突出，则以该科室主任负责抢救。不得以任何理由推诿拖延，否则由此产生的一切后果均由当事人承担。 医学资料 14 二、急诊首诊负责制 4、凡重危抢救病人其主要生命体征（血压、脉搏、呼吸）不稳定，首诊科室应积极抢救，待病情稳定，方能收住入院。 5、确定需转院病人应按医院有关制度办理，转院前，必须详细认真填写好抢救记录以便接收单位参考，同时落实护送措施。 医学资料 15 台州市中医院 绿色通道管理规定 医学资料 16 台州市中医院绿色通道管理规定 （一）、进入绿色通道救治的患者范围： 1、以下急危重症病人：心跳呼吸骤停、急性中毒、各类休克、急性呼吸衰竭、消化道大出血、 DIC（弥散性血管内凝血）、脑出血、脑疝形成、急性左心衰竭、多发伤、颅脑外伤、血气胸、心包填塞、肝脾破裂、开放型骨折、气管内异物、宫外孕破裂大出血等，以及其它疾病的危重患者。 医学资料 17 台州市中医院绿色通道管理规定 2、重大交通事故患者、无家属陪同的交通逃逸事故伤者。 3、急危重症孕产妇。 4、指令性任务病人，重大意外伤害事故，如风灾、爆炸、传染病、各种中毒等自然或人为灾害造成的众多人身伤亡的事故者。 5、凡在我院开通绿色通道单位的工伤事故职工。 医学资料 18 台州市中医院绿色通道管理规定 （二）、总体原则： 1、有家属陪同的可以通过预交款的形式，交至急诊收费处； 2、无家属陪同的可由急诊护理部通过扣留有效证件等（如身份证等）； 3、如果既无家属又未带有效证件的，同时符合进入绿色通道救治患者范围的，先行救治。 医学资料 19 台州市中医院绿色通道管理规定 （三）、具体方法与措施： 1、凡遇上述急危重病人时，立即积极抢救并同时通知急诊科负责人、医务部（上班时间）或总值班（非上班时间）。抢救期间坚持合理检查、合理用药的原则。 2、如急需作 CT等检查及化验：相关科室应先给予检查，同时经办人应向医务部（上班时间）或总值班（非上班时间）电话汇报。急诊科负责做好登记工作，总值班应在交班本上登记并通知医务部。 医学资料 20 台州市中医院绿色通道管理规定 3、如急需输血治疗：电话汇报至医务部（上班时间）或总值班（非上班时间）同意后，予输血治疗。 4、如急需手术治疗：先送手术室给予手术治疗，后补办挂号、缴费或住院手续，同时向医务部（上班时间）或总值班（非上班时间）汇报。 5、如需住院患者：汇报医务部（上班时间）或总值班（非上班时间）同意后方可办理住院手续，同时住院收费处做好登记。 医学资料 21 台州市中医院绿色通道管理规定 6、所收住的科室须将绿色通道病人的病情及欠费情况在 3天内反馈给医务部，若不及时报告，继续发生的欠费，由所在科室负责。如抢救费用大于（或等于） 2000元，应立即向医务部汇报，如 3天内抢救费用大于 5000元，还需向分管院长汇报。 7、首次抢救结束后 6小时内，救治科室、急诊科应追讨患者的相关经治费用。 医学资料 22 台州市中医院绿色通道管理规定 （四）、对于绿色通道病人必须坚持先抢救的原则，各科室及个人须认真执行“首诊负责制度”，不得以“不能及 医学资料 23 台州市中医院抢救工作制度 医学资料 24 台州市中医院抢救工作制度 1、医院成立医疗抢救小组，组长由业务副院长担任，成员包括医务部主任、护理部主任、临床科室科主任、护士长、业务骨干、麻醉科主任等。 2、各科要建立健全急、重、危抢救组织，技术操作常规和抢救程序。抢救器械及药品必须齐全、完备、专人保管、定位放置、定量贮存，随时保持正常运转状态，用后随时补充，值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，做到思想、组织、药品、器械四落实。 医学资料 25 台州市中医院抢救工作制度 3、各病房遇有需抢救的危重病人，主管医师或值班医师应立即填写病危通知书，立即通知家属或单位。医师未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测血压，建立静脉通道，必要时行人工呼吸和胸外按压。 4、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，坚守岗位，对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录，抢救有困难要及时报告上级医师及科主任，如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。 医学资料 26 台州市中医院抢救工作制度 5、如遇重大抢救，即由发生科室通知医务部（上班时间）或总值班（非上班时间），由总值班通知医院医疗抢救小组到位。医疗抢救小组成员必须保持每日 24小时通讯畅通，各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任，延误抢救。 6、抢救工作结束后，应做好抢救记录，认真检查总结抢救过程中的经验，以利改进工作。 医学资料 27 台州市中医院 危重患者管理制度 医学资料 28 台州市中医院危重患者管理制度 1.各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班 ,记录内容。 2.医师下班前除做好病程记录外 ,必须将危重患者情况及治疗 ,观察重点记录在交班本上 ,向值班医师以书面及床头两种形式交班 ,不得仅做口头交班。 医学资料 29 台州市中医院危重患者管理制度 3.危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者 ,并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者 ,应请示科主任进行全科会诊 ,讨论治疗抢救方案。 4.除危重患者所在科室外 ,相关临床科室 ,医技科室必须给予充分配合 ,不得以任何借口推诿或拒绝。 医学资料 30 台州市中医院危重患者管理制度 5.重大或涉及多科抢救时 ,除报本科主任外 ,还应及时上报医务部（上班时间）或医院总值班（非上班时间）。 6.医务部接到临床科室危重患者情况报告后 ,必须立即下科室 ,对危重患者进行访视，组织全院会诊，危重患者视病情情况决定是否向主管院长汇报。 医学资料 31 台州市中医院查房制度 医学资料 32 台州市中医院查房制度 查房一般定在上午进行，医护人员提前做好准备，如病案、各项检查报告及检查所需器械、器材等，经管医师对所管病员每日至少查房二次，查房时要严格要求，认真负责。 医学资料 33 台州市中医院查房制度 一、查房人员要求： 1、查房人员由临床主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级构成。（三级查房制） 2、科主任（副主任医师）可承担全科的主任医师（副主任医师）查房，亦可承担专业组内的主任医师（副主任医师）查房。 3、临床科室人员结构不合理，可由科主任于每年临床医务人员聘用工作中加以调整，上报医教部备案。 （ 1）住院医师缺乏，可由低年资主治医师作住院医师使用。 （ 2）主治医师缺乏，可由副主任医师使用。 医学资料 34 台州市中医院查房制度 二、院长定期查房 院长组织有关科室负责人每月行政或业务查房一次，每两个月参加各科室查房一次，检查了解医疗、教学质量存在的问题，并及时解决。 医学资料 35 台州市中医院查房制度 三、各级医师查房质量要求： 1、副主任、主任医师查房： 质量要求：重点解决疑难、危重病人的诊断治疗，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查病例、医嘱、护理质量，介绍有关医学理论及新进展，进行教学、考核、及时纠正医疗缺陷。 1）分管床位的副主任医师以上医师每周至少正规查房一次，告“病危”后三天内必须每天有主任医师查房。 2）主任医师查房前，主治医师应准备危重、疑难病历和需要解决的问题，由住院医师汇报并做好一切准备，尽量使资料齐全。 医学资料 36 台州市中医院查房制度 2、主治医师查房： 质量要求：对所管病人进行系统查房，解决诊断处理问题，尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点查房，听取医护人员反馈和患者陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，查看诊疗计划，评价治疗效果和医嘱执行情况，决定出院、转院（科）等问题。 （ 1）主治医师可每周查房二次或隔日查房，晨间查房的医嘱需经主治医师审核后方可执行，重危病人应及时且多次查房。 （ 2）新病人入院后 48小时内修改住院医师病历，做出诊断并在病历相应栏目上签名。 （ 3）查房时住院医师、进修医师、实习医师及责任护士应参加并详细记录主治医师查房意见于病历中。 医学资料 37 台州市中医院查房制度 3、住院医师查房： 质量要求：全面巡视经治病人，重点巡视重危、疑难、新入院和术后患者，作出初步诊断和处理，检查医嘱执行情况及各项辅助检查结果，检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面意见。制定进一步诊治方案。 （ 1）带领实习医生每天查房二次（晨间、下午）包括一次下午交班查房。 （ 2）每天对分管病人进行系统的查房；询问病情，做相应的体检，查阅辅助检查报告及医嘱执行情况，结合病人的治疗效果负责进行处理。 医学资料 38 台州市中医院查房制度 四、各种病例的查房要求： 1、新入院病例： 住院医师应在病员入院 2小时内进行查房；主治医师必须在病员入院 48小时内查房；主任医师（副主任医师）必须在病员入院一周内进行查房。 2、一般病例： 经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，临床治疗效果好的，在以后的住院期间，只需维持 2级查房。简单病例如阑尾炎手术病例，手术顺利，术后情况正常，只需进行 2级查房（统计时作 3级查房例数）。 医学资料 39 台州市中医院查房制度 3、危重病例（下达书面病危通知书）： 住院医师应随时观察病情的变化并及时处理，必要时应请主治医师、主任医师（副主任医师）临时查房。 4、疑难病例（ 2周内诊断不明，住院期间实验室检查结果有重要发现，导致诊断、治疗变更；治疗效果不好）。 每周必须进行 3级查房，必要时应组织院内外会诊。 5、出院、转院病例： 对一般病例，在出院、转院前夕应进行二级查房；对危重病例、疑难病例转院前夕应进行三级查房。 医学资料 40 台州市中医院医嘱制度 医学资料 41 台州市中医院医嘱制度 1、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改，如需要更改取消时，用红笔标注“取消”字样并签名和注明时间。临时医嘱必须及时向护理人员交代清楚，医嘱要按时执行。 2、书写、执行医嘱必须有医护人员签全名，并注明时间。 3、病员住院期间经治医师对病员的所有医疗行为及使用的医疗器械必须分环节、分步骤在医嘱中完整记录。 医学资料 42 台州市中医院医嘱制度 4、医师开出医嘱后，要仔细复查无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚方可执行。 5、因抢救和手术不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。 6、医师下达医嘱要认真负责，不见病员不得下医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 医学资料 43 台州市中医院医嘱制度 7、护士每班要查对医嘱，夜班核对当日医嘱，护士长每周总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对后方可执行。查对人员签字。 8、手术后和分娩后，术前和产前医嘱自动停止，医师应在术后和产后及时开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单。 医学资料 44 台州市中医院医嘱制度 9、下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 10、医师无医嘱时，护士一般不得给病员处理，但在紧急情况下，护士可针对病情临时给予必须的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 医学资料 45 台州市中医院查对制度 医学资料 46 台州市中医院查对制度 一、目的 保证病人安全，防止诊治过程中发生过失。 医学资料 47 台州市中医院查对制度 二、正文 （一）临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。有创治疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名。 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 医学资料 48 台州市中医院查对制度 （二）手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位标记、术前用药。 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 （三）药房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 医学资料 49 台州市中医院查对制度 （四）血库 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 医学资料 50 台州市中医院查对制度 （五）检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。 医学资料 51 台州市中医院查对制度 （六）病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，查对单位。 医学资料 52 台州市中医院查对制度 （七）放射线科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、病房。 医学资料 53 台州市中医院查对制度 （八）理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 医学资料 54 台州市中医院查对制度 （九）供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 发器械包时，查对名称、消毒日期。 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 医学资料 55 台州市中医院查对制度 （十）特殊检查室 （心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度 医学资料 56 台州市中医院知情同意告知制度 医学资料 57 台州市中医院知情同意告知制度 一、门诊接诊医生详细询问病史、细致的体格检查及认真的病历记录；介绍检查项目及注意事项；告知病人所患疾病、严重程度及预后；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项；治疗期间需观察的问题；若患方不同意进行必要诊疗行为，在门诊病历中写明并由患方签署意见并签字。 二、急危重症患者，由接诊医生第一时间以书面病危通知形式交待病情，内容应包括初步诊断，可能的病情变化及预后等，医患双方签字。 三、有住院指征拒绝住院者，应申明利弊，接诊医生以书面形式交待病情，于门诊病历中患方签署拒绝住院意见。 医学资料 58 台州市中医院知情同意告知制度 四、结合病史选择恰当的辅助检查并向病人介绍检查项目及注意事项；由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家属或监护人交待。在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书，医患双方签字。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险等。 五、非手术病人必须在入院 72小时内由经管医师与病人或者家属谈话；手术病人由于诊断未明、手术方案未定、疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过 5天，须知情谈话；入院不拟手术的，须有 72小时内谈话。内容应包括初步诊断、目前治疗、替代治疗方案、可能的病情变化，下一步措施达到的效果、预后及注意事项等，要有主管医师及患方签字。 医学资料 59 台州市中医院知情同意告知制度 六、病人住院期间如出现病情变化或改变诊治方案时，主管医师应及时与病人及家属谈话，交待病情治疗措施，签署确认意见并签字。 七、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，主管医师应向患者说明，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会，取得同意并签字。参加医疗保险的患者凡涉及基本医疗保险目录以外的特殊检查、特殊用药或治疗时，主管医师应向患者说明，取得同意并签字。 医学资料 60 台州市中医院知情同意告知制度 八、凡麻醉、手术中需留置的体内材料术前由主刀医师或主管医师向患者或授权人交待本次操作的并发症及可能出现的各种风险、并发症及防范措施，患者或授权人理解后签署意见并签字，主刀医师或主管医师签字。 九、计划生育手术、各种侵入性操作（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等），均需由责任医生以书面形式向患者或授权人说明本次操作的适应症及可能出现的各种风险、并发症及防范措施，患者或授权人理解后签署意见并签字，操作医师签名。 医学资料 61 台州市中医院知情同意告知制度 十、术前、术中、术后谈话： 各种手术操作，包括各种门诊小手术。 1、术前：当已完成必要化验及检查，并经术前讨论后，由主刀医生或主管医师完成与家属术前谈话，内容为：术前各种检查结果；术前诊断、术前准备情况；手术指征；目前可以采取的治疗方案及各自的优劣；预定实施的手术方案、时间、医生名单；手术风险、术中术后可能发生的并发症、治疗防范措施及其他可供选择的诊疗方法；高值耗材的选择与使用。谈话后由患者或授权人理解后签署意见并签字。 医学资料 62 台州市中医院知情同意告知制度 2、术中：术中发现与术前诊断不符或发现新的病灶、由于病情变化、病变位置与术前不一致、麻醉改变等，或需改变原定手术方案，或术中出现意外情况，均应汇报请示副主任及以上医师。完善补充患者或授权人签署意见并签字手续后方可继续手术。术中情况危急，可结合现场录音先口头告之患者或授权人并征得同意，术后补办签字手续，必要时应报告医务部和分管院长，作术中急会诊等处理。 3、术后：术后 24小时内由主刀或一助完成术后谈话及签字，重点内容为：手术经过，病灶所见、术后可能发生的各种并发症及相应对策、术后治疗措施和注意事项。 医学资料 63 台州市中医院知情同意告知制度 十一、危重患者因特殊检查进行搬运有可能造成危险时，主管医师应进行口头或书面告知。 十二、输血及血制品前，主管医师应以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情，签署输血知情同意书。 十三、化疗前由主管医师向患者或授权人交待药物的毒副作用、注意事项及预防措施，患方签署确认意见，注意事项及预防措施，患方签署确认意见，医患双方签字后记录于病程中。 医学资料 64 台州市中医院知情同意告知制度 十四、对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动时应有主管医师进行书面形式告知。 十五、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管或胃镜，插入膀胱镜或导尿管等可能引起神经反射，易引起心脏停跳等情况，主管医师应进行口头或书面告知。 医学资料 65 台州市中医院知情同意告知制度 十六、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用有毒性或成瘾性的药物，如吗啡类止痛药物、化疗药及激素类药物等有强烈毒性或严重不良反应的药物，主管医师应进行口头或书面告知。 十七、诊断不明等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等，主管医师应进行书面告知。 医学资料 66 台州市中医院知情同意告知制度 十八、患者出院前，应由主管医生或主管护士告知患者出院后的起居、康复和注意事项。 十九、患者转科、转院前，应由主管医生告知注意事项及风险，并由患方签署意见。 医学资料 67 台州市中医院知情同意告知制度 签署知情同意书的注意事项： 1除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。 2一般情况下重大的治疗或检查方法必须有主治医师以上人员，手术必须有手术者本人亲自与患者或其家属谈话并签署知情同意书，特殊情况下（比如夜班、急诊）由住院医师办理，但是应将谈话内容和结果及时向上级医师报告。 医学资料 68 台州市中医院知情同意告知制度 3必须将有关问题用群众能够听懂的语言，详细、客观、准确、真实地向患者或其家属解释清楚，并用科学的医学术语记载在知情同意书或病历中，包括诊断、治疗或检查名称，手术、治疗或检查等过程中可能出现的并发症或风险的程度及其后果，然后由患者或授权人签署意见并签字，医师签名。 4如果患者意识清楚并有法定的行为能力，一般情况下要求由患者自己亲自签字。 医学资料 69 台州市中医院知情同意告知制度 5如果涉及到保护性医疗措施，可以先向其亲属解释，请其亲属决定是否向患者讲清楚病情及治疗方法，如果患者家属不同意告知患者，必须由患者签署委托家属代理签字的“授权委托书”。 6患者文盲不会写字时，可由患者指定其亲属等人代理签字。 医学资料 70 台州市中医院知情同意告知制度 7患者没有法定的行为能力时，如 12岁以下儿童，精神患者、昏迷、休克、双手外伤无法签字等，必须由其法定代理人或近亲属代理签字。 8当上述人员均不在场，患者意识不清又必须立即抢救患者生命的情况下，可以按照“紧急避险”的原则处理，由医疗机构负责人或授权负责人签字后先进行治疗，并且尽快通知患者亲属。 9特殊情况下可结合现场录音、录像的方式进行告知。 医学资料 71 台州市中医院医患沟通制度 医学资料 72 台州市中医院医患沟通制度 一、门诊医师医患沟通要求 l告知各项检查的目的、大概费用。对育龄女性病人要了解月经史。 2告知初步诊断印象：根据询问病史、体格检查及检验结果，得出初步诊断、初步拟定治疗方案及预后分析。 医学资料 73 台州市中医院医患沟通制度 3告知处理意见。 1）收入住院：若诊断明确者，大概住院时间和费用，若诊断不明确者，先人院详细检查，明确诊断，然后制订具体治疗方案。患者拒绝住院时应予记录并尽可能签字。 2）收急诊科观察或输液室输液：应予记录输液过程中有病情变化，及时报告急诊科值班护士或医生，必要时收入住院 3）门诊随诊：复诊时间、服药等治疗过程中，若出现药物不良反应或病情变化，及时来院复诊。 医学资料 74 台州市中医院医患沟通制度 二、医技科室医生医患沟通要求 1、申请单核查：接申请单后，准确核对姓名、性别、年龄、检查项目或部位等，按申请单要求检查，明显不符者，及时与相关科室联系。 2、报告单：及时准确发放报告单，眚知取单时间。遇病人问到病情时，尽可能不涉及到临床诊断和治疗意见。 医学资料 75 台州市中医院医患沟通制度 三、非手术科室病房医生医患沟通要求 l、首诊医生应沟通注意事项 1）初步诊断印象：根据门诊资料、病史采集和体检结果，得出初步诊断印象。 2）检查项目：为明确诊断或鉴别诊断，初步需要的检查项目和大概费用。 3）初步治疗方案：根据以上资料，初步拟定治疗方案，用药目的和可能产生的不良反应以及相应处理。 4）初步预后分析：遇病重或疑难病例，提前告知相关的转归。 医学资料 76 台州市中医院医患沟通制度 2、经管医生医患通要求 1）初步人院诊断：根据现有资料，得出初步人院诊断。 2）补充相关检查：为明确诊断或鉴别诊断，需要再补充的检查、大概费用，同时反馈相关的检查结果。 3）评估：根据现有资料，对病情做出科学评估（包括病情程度及预后转归情况），及时告知病人和家属。 4）治疗方案：拟定合理的治疗方案，用药目的和药物可能出现的不良反应及处理措施、复诊情况。 3、值班医生 每遇病情变化时，及时告知诊察结果、相关处理及转归。 医学资料 77 台州市中医院医患沟通制度 四、手术科室病房医生医患沟通要求 1、非手术科室的相关内容告知。 2、常规的术前、术中、术后告知。 3、术前告知术中风险、并发症及处理措施，尤其是术中风险的预防措施和出现意外的补救措施。 4、术中新发现，手术方式的改变，临时需切除的脏器。 5、术后告知：手术经过，病灶所见、术后可能发生的各种并发症及相应对策、术后治疗措施和注意事项。 医学资料 78 台州市中医院有创操作管理制度 为了全面贯彻“以人为本，以病人健康为中心”的医疗服务理念，规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务过程质量，避免医疗事故、医疗差错、医疗缺陷的发生，结合我院的实际情况，特制定本管理办法。 医学资料 79 台州市中医院有创操作管理制度 医学资料 80 台州市中医院有创操作管理制度 有创操作前管理 一、有创操作谈话 有创操作谈话：有创操作前应由操作医师向病人或家属详细说明疾病的性质、诊断、有创操作的利弊、日期、方案及操作中和操作后可能出现的意外和并发症。必须用通俗的语言，务必使病人及家属完全理解。操作医师与患者 (或授权委托人 )谈话内容详细记录在知情同意书上，让患者 (或授权委托人 )仔细阅读后，签署意见、姓名、日期与病人关系等。急诊有创操作如无家属、单位领导，可由医务部、分管院长或总值班签字。 医学资料 81 台州市中医院有创操作管理制度 二、有创操作前准备 1、择期的有创操作在完成相关检查与评估后，下达择期有创操作前医嘱。操作医师进行风险评估。如需特殊体位或特殊器械、设备也应注明。特殊情况，可先进行抢救病人，以尽可能缩短等待时间。 2、护士按照有创操作前护理常规，执行好有创操作前医嘱。 3、鼓励患者在接受有创操作前主动提供身份识别、部位确认、药物使用等信息。 医学资料 82 台州市中医院有创操作管理制度 有创操作中请示通报制度 1、有创操作中如遇有疑难问题时，应请示上级医师：操作医师在疑难问题未得到解决，或未得到上级医师明确指示时，不能继续操作。 2、有创操作中发现操作中出现意外情况，应及时向上级医师或科主任，作急会诊。并向患者法定代理人、家属通报，并完善补充家属谈话和签字手续。 医学资料 83 台州市中医院有创操作管理制度 有创操作后管理 在有创操作后一定时间内，应严密观察病情，进行细致的医疗护理，以减轻病人的痛苦，预防和及时处理并发症，促进病人早日恢复健康。 1、病程录应在有创操作后即时完成，应记录麻醉方式、操作方案、操作中情况、操作后诊断、操作后情况及操作后注意事项等。有创操作记录应在24小时内完成。应具体详细记录操作过程。有创操作记录由操作者书写。上级医师指导的有创操作，必须经上级医师签名认可。 医学资料 84 台州市中医院有创操作管理制度 2、病人回病房后，操作医师应向值班医护人员交班，危重病人应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床头交接，内容包括操作过程主要情况，操作中病情变化、输液、出血、用药等情况及病人回病房后的情况，操作后注意事项及主要处理措施。 3、操作后密切观察病情变化，预防并发症发生，一旦发生并发症做到早发现、早处理。急诊有创操作若不是经管医师，亦应在操作后三天内要有操作医师查房记录，发现问题及时向经管医师反馈，及时处理。 4、有创操作术后第一天应有病程记录，病情严重者应连续记三天病程记录，内容包括病人生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施。 医学资料 85 台州市中医院手术分级管理、 手术医师资格准入及手术审批制度 医学资料 86 台州市中医院手术分级管理、 手术医师资格准入及手术审批制度 一、目的： 为贯彻落实 医疗技术临床应用管理办法 ，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全，规范手术分级管理，加强手术安全管理、结合我院实际情况，特制定本制度。 医学资料 87 台州市中医院手术分级管理、 手术医师资格准入及手术审批制度 二、要求： 1、院部初步制定相应的手术范围及相应的医师资质的要求，供各手术科室参考。由各外科系统主任根据院部的总体要求，充分根据科室的实际情况，组织讨论制定具体分级手术名称以及相应各级医师的资质要求和具体手术标准。 2、要求各外科系统的手术分级实行动态管理，根据科室实际情况及时提出调整，医院定期组织手术分级管理审核小组对其进行审核，及时调整人员的手术资质。 医学资料 88 台州市中医院手术分级管理、 手术医师资格准入及手术审批制度 三、总体原则： （一）手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： 1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种大手术。 4、四类手术：手术过程复杂、风险较大，手术技术难度大的各种重大手术。 医学资料 89 台州市中医院手术分级管理、 手术医师资格准入及手术审批制度 （二）手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师： （ 1）低年资副主任医师：担任副主任医师 3年以内。 （ 2）高年资副主任医师：担任副主任医师 3年以上。 4、主任医师 医学资料 90 台州市中医院手术分级管理、 手术医师资格准入及手术审批制度 （三）各级医师手术准入范围 1、住院医师： （ 1）取得医师执业证书 2年以上并做手术一助 10次以上者，在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。 （ 2）取得医师执业证书 4年以上并做手术一助 10次以上者，可独立开展并熟练掌握一、二类手术。 医学资料 91 台州市中医院手术分级管理、 手术医师资格准入及手术审批制度 2、主治医师： 熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。 3、低年资副主任医师： 熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。 医学资料 92 台州市中医院手术分级管理、 手术医师资格准入及手术审批制度 4、高年资副主任医师： 熟练完成一、二、三类手术，可开展四类手术。亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。 5、主任医师： 熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 医学资料 93 台州市中医院手术分级管理、 手术医师资格准入及手术审批制度 （四）手术审批 1、三、四类手术：原则上经术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批，签字后报医务部备案。部分常见三类手术，经医务部授权科主任，由科主任审核批准科室备案，不必报医务部备案。 医学资料 94 台州市中医院手术分级管理、 手术医师资格准入及手术审批制度 2、特殊手术：凡属下列情形之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 医学资料 95 台州市中医院手术分级管理、 手术医师资格准入及手术审批制度 （ 1）重要脏器切除、截肢及手术可能导致毁容或致残的； （ 2）有可能引起纠纷或有纠纷的手术； （ 3）高风险手术； （ 4）本单位新开展的手术； （ 5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； （ 6）有重大手术并发症需再次手术的； （ 7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按 中华人民共和国执业医师法 有关规定办理相关手续。 医学资料 96 台州市中医院围手术期管理制度 医学资料 97 台州市中医院围手术期管理制度 为了全面贯彻“以人为本，以病人健康为中心”的医疗服务理念，规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务过程质量，避免医疗事故、医疗差错、医疗缺陷的发生，结合我院的实际情况，特制定本管理制度。 医学资料 98 台州市中医院围手术期管理制度 术前管理 一、术前讨论、谈话及麻醉访视 1、术前讨论： （ 1）各类手术必须严格执行术前讨论制度。 I一 类手术由主治以上医师提出，科主任或副主任医师医师批准； 一 类手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、修改重要常规的手术以及老人小孩疑难病例、有严重并发症的病人，必须由科主任组织全科人员共同讨论 (手术者、经管医师、麻醉医师、护士长必须参加，必要时相关医技科室人员参加 )，重点讨论诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方案、手术参加人员，最后拟定手术方案，提出术中注意事项和应急处理方案、术后注意观察事项，并在病历及病例讨论登记本上作好详细记录。 医学资料 99 台州市中医院围手术期管理制度 （ 2）麻醉科应对重危患者各疑难病例进行麻醉前讨论，必要时参加病房手术前讨论，提出麻醉方案（包括麻醉人员的安排、麻醉前准备、麻醉方法和药物选择、预测可能发生的困难、并发症及预防措施）。 医学资料 100 台州市中医院围手术期管理制度 2、术前谈话：手术前应由手术主刀医师或第一助手向病人或家属详细说明疾病的性质、诊断、手术指征、手术利弊、手术日期、手术方案、高值耗材的选择使用及手术中和手术后可能出现的意外和并发症，手术的预后以及可能的替代疗法。肿瘤手术应以病理诊断作为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要充分说明。必须用通俗的语言，务必使病人及家属完全理解。主刀医师或第一助手与患者 (或授权委托人 )谈话内容详细记录在手术 (知情同意书 )申请单上，让患者 (或授权委托人 )仔细阅读后，签署姓名、日期与病人关系等。急诊手术如无家属、单位领导，可由医务部负责人、分管院长或总值班签字。 医学资料 101 台州市中医院围手术期管理制度 3、麻醉访视：麻醉科施术者应在术前检视病人，了解术前准备情况，将麻醉方法、风险及可能的变更方案向病人及家属交代清楚，并签署同意书。对未作好充分准备的病人，有权拒绝麻醉。 医学资料 102 台州市中医院围手术期管理制度 二、术前准备 1、择期手术在完成术前检查与评估后，下达择期手术医嘱，并在手术前一天上午 12点前将手术通知单 (电子通知单 )送达手术室。手术医师、麻醉师术前共同进行手术风险评估。通知单应注明手术时间、病人姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术方式、主刀及助手 (如系指导手术应注明指导者 )以及有无传染性疾病 (如乙肝、爱滋病等 )或感染等。如需特殊体位或特殊器械、设备也应注明。急诊手术应在 30分钟前通知手术室，麻醉科及手术室必须在 30分钟内作好手术准备，接收病人。特殊情况，手术室可先接收病人，手术医生负责观察，抢救病人，以尽可能缩短等待时间。 医学资料 103 台州市中医院围手术期管理制度 2、护士按照术前护理常规，执行好术前医嘱。 3、鼓励患者在接受手术前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息。主刀手术的医师应在手术前（一般病人于手术前一日，急诊病人于手术之前）做好最后一次的术前检查、核对。 4、手术安排应优先保证急诊手术。手术病人由病房护士或急诊护士护送，手术室负责接收。手术室护士接收前，应做好交接，检