赵长印精神检查

精神检查,赵长印 副主任医师,聊城市精神卫生中心,简介,精神状况（mental status）检查，是指检查者通过与患者的交谈和直接观察来全面了解患者精神活动各个方面情况的检查方法。交谈注重的是患者自身的所见所闻所感，观察注重的是医生的所见所闻所感，两种检查方法通常交织在一起、密不可分、同等重要，但对处于不同疾病状态的患者当有所侧重。,精神检查的目的,获取必要信息以便确立诊断；从完整的人的角度了解病人；了解病人所处的环境；形成良好的医患关系；向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让病人了解自己的病情。,精神检查的技巧,对检查者（医生）的要求 接纳、尊重的态度 敏锐的观察力 良好的内省能力 丰富的经验与学识 得体的仪表与态度,精神检查的技巧,沟通技巧 倾听接受 肯定 澄清,精神检查的技巧,注意提问方式 内容反应或情感反应 代述 鼓励病人表达,精神检查的步骤,不受干扰的环境落座自我介绍与称谓,开放性交谈主导谈话非言语交流,做终止准备总结,开始,结束,主体,精神科诊断过程,包括了精神科现状检查与精神活动的动态观察两个方面,结合病人的年龄、性别、职业、生活环境、既往人格特点、疾病史、家族史以及起病形式、病程特点来考虑诊断。,诊断思维 ；诊断流程,横 向 诊 断 过 程,纵 向 诊 断 过 程,应注意的几个问题,主要内容,一、合作患者的精神状况检查 二、对处于兴奋，木僵和敌对状态的不合作患者的精神检查 三、对器质性精神障碍患者的进一步评估和检查 四、风险评估五、精神检查常用询问语,一、合作患者的精神状况检查,（一）一般情况,1意识状态意识清晰度如何，有否意识障碍及其意识障碍的性质与程度等 2定向力时间、地点、人物定向。 3仪态 患者的年龄和外貌是否相符，衣着情况，入院形式。,（一）一般情况,4接触情况接触主动性，合作程度，对周围环境态度。 5注意力注意力是否集中，主动注意、被动注意的情况；有无注意增强，注意涣散，注意转移等。,（二）认知活动,1.感知觉障碍2.思维障碍3.记忆4.智能5.自知力,感知障碍,错觉；幻觉；感知觉综合障碍。须关注错觉，幻觉，感知觉综合障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。例如对所出现的听幻觉要分辨系真性或假性，言语性或非言语性幻听，幻听的具体内容，清晰程度，出现时间，持续时间，出现频率，出现时的情感状态、意识状态，对社会功能的影响，有无妄想性加工，与其他症状如妄想的关系，对社会功能的影响以及患者对幻听的自知力等。,思维障碍（1）,思维形式障碍：需观察语量、语速，言语流畅性、连贯性，应答是否切题，有无思维松弛散漫、思维破裂，思维不连贯，思维中断，思维插入，思维贫乏，病理性赘述，思维奔逸、思维迟缓等。,思维障碍（2）,思维内容障碍：妄想的种类、性质、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响和与其他精神症状的关系等。对妄想要分析系原发性或继发性妄想，妄想具体内容，妄想牢固程度、系统性、荒谬性与泛化倾向，妄想出现时患者的情感状态、意识状态，对社会功能的影响，与其他症状的关系，对社会功能的影响和对妄想的自知力等。同时，还应了解是否也存在超价观念与强迫观念,思维障碍（3）,思维逻辑障碍：注意逻辑障碍种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。精神检查中主要注意有无逻辑倒错性思维，病理象征性思维，语词新作，诡辩症及其他病理性思维逻辑障碍等。,记忆力,应检查即刻记忆、近事记忆与远事记忆，遗忘等。如有记忆减退，应进一步详查属于哪一类记忆损害及其程度、发展状态，是否存在器质性病变等,智能,应根据患者文化程度粗查一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合以及抽象概括能力等。若怀疑有智能损害，应作进一步的智力测验。,自知力（1）,又称领悟力或内省力，是患者对自己精神疾病认识和判断能力须判断自知力的完整性以及对诊断和治疗的态度。一般应检查以下内容：患者是否意识到自己目前的这些变化；是否承认这些表现是异常的、病态的；是否愿意接受医生、家人等对他（她）目前的处理方式；是否接受并积极配合治疗。,自知力（2）,神经症患者的自知力一般保持完整。自知力缺乏或无自知力是重性精神疾病的重要标志。临床上一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，称为自知力恢复。自知力完整是精神疾病病情痊愈的重要指标之一。,（三）情感活动,情感活动检查是精神检查的难点，主要依靠观察患者的外在表现（如表情、言谈的语气语调和内容、行为举止的姿势变化等）结合患者整个精神活动其他方面的信息来了解其内心体验。应注意患者情感障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。还需要注意患者的情感稳定性、对周围人或事物的态度变化和感染力等。,（四）意志活动,主要了解患者有无本能活动（食欲、性欲和自我防卫能力）的亢进或减退，意志活动减退或病理性意志增强；是否存在精神运动性兴奋、抑制，冲动，怪异的动作或行为。应注意其行为障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、出现频度、对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。还要注意意志活动的指向性、自觉性、坚定性、果断性等方面的障碍。,二、对处于兴奋，木僵和敌对状态的不合作患者的精神检查,概述,对兴奋躁动及木僵等不合作患者的检查常有困难，应及时观察病情变化和耐心细致地观察患者的表情，情感反应和言行。特别注意在不同时间和不同环境的变化。检查时具体应注意：,（1）意识状态,一般可从患者的自发言语、面部表情、生活自理情况及行为等方面进行判断。特别对兴奋躁动的患者，要注意其精神运动性兴奋状态，通过多方面细致观察、分析有无意识障碍，并可通过患者的自发言语、生活起居、以及对医护人员接触时的反应，分析判断定向力障碍。,（2）姿势,检查患者姿势是否自然，有无怪异姿势，姿势是否较久不变或多动不停。肢体被动活动时的肌张力和反应。如空气枕头，蜡样屈曲,（3）言语,注意兴奋患者言语的连贯性及其内容、吐词清晰程度、音调高低、能否用手或表情示意。缄默不语患者有无用文字表达能力，有无失语症。,（4）面部表情与情感反应,观察患者面部表情变化与环境的协调性，如接触工作人员及家属的情感反应差异，对问话的情感反应。患者独处时，有无精神恍惚等表现。,（5）动作与行为,患者的活动量有无增多或减少；有无蜡样屈曲、刻板动作、持续动作、模仿动作等异常动作；执行要求是否存在违拗，被动服从等情况；有无自伤自杀，冲动攻击行为。,（6）日常生活,饮食、睡眠、大小便自理情况。女性患者料理经期卫生情况。拒食患者对鼻饲、输液的反应。,三、对器质性精神障碍患者的进一步评估和检查,意识障碍,应仔细检查有无意识清晰度降低，注意不集中，定向障碍，表情茫然恍惚，整体精神活动迟钝等。同时注意意识障碍的深度、对患者的影响程度等。,注意障碍,除在交谈中观察其注意状况外，可给予一定刺激（听觉、视觉、触觉刺激等）观察其反应。,思维障碍（1）,脑器质性精神障碍患者，其正常思维特征被破坏，常表现为：思维缺乏自觉主动性，如患者虽有问必答，但不问时，缺乏主动性言语，显示思维停顿。思维缺乏预见性，如患者表现被动，缺乏对交谈进程的预见性,思维障碍（2）,抽象思维障碍，如患者对事物的分析、综合、归纳和辨析能力受损，不能恰当运用概念，表现为对抽象名词如和平、正义等不能解释；不能区分意义相近的名词如男孩女孩，梯子楼梯等；不能解释成语；不能完成图片或物体分类试验等。出现持续言语、刻板言语、失语症、失认症、失用症等。严重意识障碍者可见思维不连贯、词的杂拌等现象。,记忆障碍,记忆的有效运用障碍常是记忆障碍的前奏，即刻记忆是必查项目，如记电话号码，即刻重复和短时回忆物体名称等均应检查。尚可作专项记忆量表测定,智能障碍,除一般智能检查外，应作相关智能测验。 如韦氏智力测验等,情感障碍,患者常因情感控制能力受损而表现为情感脆弱、不稳、激动和易激惹，甚至情感爆发。也常见情感平淡或欣快。,四、风险评估,风险评估（1）,良好的风险评估是建立全面的病史采集和认真的精神检查基础之上的，其他来源的信息，包括知情者提供的情况、既往的医疗记录、公安局档案等，都可作为重要的参考资料。一般来说，严重的抑郁症患者、老年男性、支持系统差、社会经济地位低、以往出现过自伤史等，都是自伤和自杀的高风险因素；而精神分裂症、命令性幻听、男性、既往暴力史等，提示伤人风险性较高,风险评估（2）,可针对不同情况采取相应措施降低风险如事先警告患者的监护人，对患者可能出现的行为采取防备；在人身安全受到威胁时通知警察；入院前严格检查病人随身携带的物品；在紧急情况下强制病人住院治疗等。,五、精神检查常用询问语,引言,“你哪儿不舒服？当时你有什么不适？”“我想了解一下什么事使你烦恼？”“你为什么到医院来？”“你是否由于你的神经/心理/脑壳有问题而找医生？”“你你能否举一个例子？”“你能否解释一下你说的.是什么意思？”“关于那件事你能否再谈一谈？”,健康,“你的健康状况是否良好？”“你身体的功能是否正常？”“你是否感到身体有什么疾病？”“是什么病？影响学习、工作和生活吗？”“你最近身体是否有病？”,烦恼、紧张,“你在以往一个月内是否有很多烦恼的事？”“你烦恼什么？烦恼到什么程度？”“你是一个容易烦恼的人吗？”“当你烦恼时是怎样表现的？”“你的精神状态变成什么样？”“不愉快的思想是否老是在你的头脑中回旋？”“你能否用转移注意力的方法终止它？”“你最近一个月来有否头痛或身体其他部位疼痛？”“是什么样的疼痛？”“你在白天或傍晚是否感到十分疲劳或疲劳不堪，即使你的工作不是十分紧张？,烦恼、紧张,“你是否非常心烦意乱以至坐不住？”“你是否不停地走来走去/踱来踱去/徘徊不停？”“你是否过分关心自身健康？”“你是否容易为你的身体健康过分烦恼？”“你是否经常感到神经拉紧或精神紧张？”“你的神经是否老有毛病？”“你是否感到精神十分疲乏？”“你是否觉得有许多噪音在干扰你？”“有时噪音是否象刺进或通过你的脑袋？”,植物神经性焦虑,“你最近是否有时非常焦虑或惊恐？”“是怎么回事？”“你是否感到心跳加快？”“你是否感到可能会发生某种可怕的事？”“某种灾难可能发生，但不明确是什么性质？如生病、死亡或破产？”“你在晨起时有否害怕面对白天的生活而感到焦虑？”“是时什么样的感觉？”“你是否有时感到人发抖/心脏怦怦跳/出汗而心烦，或特意为此做一些事？,植物神经性焦虑,“是怎么回事？”“当时发生了什么事？”“你是否在某些情况下容易出现焦虑，例如旅行、独处、在电车（梯）上或乘地铁火车时？”“遇到人群时怎样，例如进入人多的房间、多人谈话时？或当众讲演时或在人面前进食、喝水或书写？或参加集会、宴会？”“你有何特殊的恐惧，例如害怕羽毛、猫、蜘蛛或鸟？或高地、打雷、黑暗？或任何一种动物/虫类？或牙科医师、注射针剂、血、受伤等？”“你是否回避某一种情境？以为你知道将会出现焦虑？”“它对你的生活有多大影响？”,思维,包括思维被洞悉、思维插入、思维回响、思维被广播、思维中断/被剥夺等“你能否清醒地思考或有什么干扰你思考？”“你的思维是否容易混乱或迟缓？”“你对简单的事能否很容易就作出决定？”“对日常生活中的事作决定的情况如何？”“你是否遇到事情容易思虑过多？”“花费那么多的精力以至顾不上你的工作吗？”“你的思想能否完全由自己控制？”“你能完全控制自己的思想活动吗？”“有没有不是你自己的思想，而进入了你的头脑？”“你怎么知道它们不是你自己的？”“它们从什么地方来的？”“你是否曾经好象听到自己的思想在你的头脑中，声音那么响，以至站在附近的人可以听到？”,思维,“你的思想是否被广播，致使他人知道你在想什么？”“你怎样解释它？”“你是否曾经好象听到自己的思想被重复或在回响？”“别人能知道你的思想吗？”“是否由什么东西象在施行催眠术或传心术？”“任何人都能知道你的思想吗？”“你怎么知道的？你怎么解释它？”“你是否曾经体验到你的思想突然中止，以至脑子空了，即使在这以前你的思维是流畅的？”“是怎么回事？经常出现？是由于什么？”“你的思想是否感到被掰走了、离开了你的头脑？似乎是被外界的人或某种力量掰走了？”“你能否举个例子？”“你怎样解释它？”,妄想, 被控制妄想“你是否感到不是受你自己、而是由某种力量所控制？”“你是否象一个没有自己意志的机器人或僵尸？”“你好象被某人或别的东西所支配？”“是怎么回事？”“这个力量是否不经过你的同意指使你行动？利用你的声音或利用你的书写？它是否取代了你的人格？怎样来解释？”,妄想, 曲解、误认或关系妄想“人们是否在暗示你，说一些由双关意义的话？或者做事有一种特殊的方式以传达某种含义？”“是否每个人都在散布你的流言蜚语？”“是否有人跟踪你、检查你或者记录你的行动？”“他们是怎样做的？为什么？”“事物是否好象是特意安排的？”“是否正在进行一种试验来试探你？”“你在电视或报纸上的所见所闻是否与你有关？”“你是否从广告、橱窗或事物的安排中，曾经好象看到特殊意义？”“你对此怎样解释？”,妄想, 被害妄想“是否有什么人蓄意伤害你？例如要毒害你或杀你？”“怎样害你？在其背后是否有象黑手党那样的组织？”“还有什么其它方式（手段）的迫害？你怎样解释？”“人们待你好吗？关心照顾你吗？”,妄想, 夸大妄想夸大才能妄想：“你是否有什么特殊与众不同的地方？你是否具有特殊的才能或权势？”“你能否知道他人的思想？”“你的生命是否赋有特殊的目的或使命？”“你是否感到你很聪明？或善于创造？你对此怎样解释？”夸大身份妄想：“你是不是以为很显要的人物，或者是某个显要人物的亲戚如王室？”“你是否非常豪富或大名鼎鼎？”“你对此怎样解释？”,幻觉, 听幻觉“我想问一个我们惯例向每个人都提出的问题：你是否曾经好象听到嘈杂的声音或讲话声，当时周围没有人，而且也无法解释它？”“你是否曾经好象听到在叫你的名字？”“你听到象轻敲声或音乐的声音吗？是怎么回事？”“声音喃喃私语或低声说话？”“你能听清楚在说些什么吗？”“声音在说些什么？如为责难性质，你是否认为它是公正的？你是理应受责的吗？”,评论性幻听,“你是否听到有几个声音在议论你？”“他们是否在说到你时称呼他/她？”“他们将些什么？是说你的坏话吗？”“他们是否好象在评论你的所想、所读或所好？”“他们是否直接与你讲话？”“他们是否是威胁性的或使人不愉快？”,命令性幻听,“他们是否命令你干这干那？”“举个例子好吗？”“你是否服从？”“你能否与其声音进行对话？”“就象一次普通的谈话或争吵？”“你在听到声音的时候，有否看到什么东西或嗅到什么味道？”“与你讲话的是谁？是男或是女？”,幻视,“你是否看到幻象，或者看到他人不能看到的事物？”“是你用眼睛看到的，还是出现在你的脑子里？”“你看到了什么？”“当时你是否半睡半醒？”“你完全清醒时它们出现吗？”,幻嗅、幻味,“有否感到、尝到或嗅到什么奇怪的东西？”“你是否有时注意到他人没有注意到的奇怪气味？”“是什么样的？”“怎样解释它？”“你有否注意到最近在饮食中有种奇怪的味道？”,兴趣,“你的兴趣时哪些？它们有否改变？”“你有否对爱好、工作或娱乐丧失兴趣？”“你有否高兴的时候？”“你是否变得对新生事物都感兴趣？”,抑郁情感,你最近是否保持合乎情理的愉快，或者非常忧愁或精神不振？”“你究竟有否哭泣过？”“什么时候是你最后一次感到做任何事情都乐意？”,自杀意念或行为,“你是否感到活下去没有意思？”“你是否