病历书写基本规范医疗质量

病历书写基本规范与医疗质量,南昌大学附属江西省精神病院陈宪生,病历书写质量与医疗安全,病历/病案卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为： 1、医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程 2、符合法律、法规、行业标准 3、符合医、教、研、防、管、医疗保险的要求 4、内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。,病历/病案的功能,病人再诊疗的参考，临床经验的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。刑事或民事伤害案件中的证据。商业保险理赔的根据。医保付费凭据。医疗鉴定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。充分认识书写病历的重要性,病历书写基本规范,2010年3月1日起施行2002年颁布的病历书写基本规范（试行）废止,注意书写要求,时间记录改为24小时制门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“入院记录”“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”病程记录由五天改为三天,时限要求必须执行,首次病程：8小时 住院记录：24小时首次查房：48小时 出院记录：出院前24小时手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,基本要求,1、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确，签名规范。3、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过3处、累计不超过10个字。,基本要求,4、上级医师修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名，注明职称及修改时间。5、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。6、病历内容无前后矛盾。7、所有病历资料的书写均用蓝黑墨水。,病案首页,填写项目齐全、填写项目准确、填写字迹清楚。,入院记录,入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成。,一般项目,填写准确、齐全，姓名与患者身份证一致。,主诉,患者就诊主要症状（或体征）及持续时间。原则上不超过25个字 在再次或多次入院记录中，主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间,参考病历,精神分裂症 首次发病住院： （偏执型）疑人害、被外力监控4周，伴外出躲避2周 （青春型）哭笑无常、言语乱、行为怪异伴伤人、毁物2月 （单纯型）渐起孤僻少语、生活懒散、对人冷漠、闭门不出2年 （未分化型）疑人议论自己、自笑伴冲动伤人6月（紧张型）不语、少动1月，拒食、卧床不动2天,参考病历,多次发病（2次以上）者： 复发疑人议论、疑人害2月，总病程3年迁延患病，未完全缓解过的描述： 自笑、生活懒散2年，总病程8年,参考病历,双相障碍发作性情绪高涨或低落5年,情绪低、消极2周,参考病历,器质性精神障碍 脑外伤后4个月, 语言零乱、易怒、伤人2月 颈部肿大、消瘦2年，语言零乱、情绪不稳定3月 或“甲状腺功能亢进”2年, 言语乱、情绪不稳定3月,参考病历,抑郁症情绪低落、兴趣减退、乏力、早醒1月,现病史,是患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,现病史,发 病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、四防行为等情况。不要另起一段记录。,现病史,参考病历：患者自2012年4月初始，无明显诱因渐渐猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是在“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月 10日，路遇女邻居带着 12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内下毒药，趁她熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此不敢吃饭、睡觉，并到处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11月下旬后，情绪消沉，坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买“敌敌畏”自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活懒散被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊诊断为“精神分裂症”，给以“氯丙嗪”治疗（最大剂量为300mg/日），因患者抗拒服药，家人难于管理，遂送来我院，门诊以“精神分裂症”收入我科。患者自起病以来，无高热抽搐昏迷，饮食一般，睡眠差，二便尚可，日常生活在督促下料理，无毁物外走等行为。,现病史,再次或多次入院记录的现病史，要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。要求：详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2X住院诊疗经过情况。,现病史,参考病历：患者始于1998年初无明显诱因出现精神异常，主要表现为认为有人害自己和家人，为此整日惶恐不安。诉听到耳边有很多人同自己讲话的声音，且经常与这些声音对话。易发脾气。于1998年8月9日至11月30日在我院第一次住院，诊断“精神分裂症”，予以“氯丙嗪”治疗（最大剂量500mg/日），获“好转”疗效出院。出院后患者坚持服药，2000年高中毕业后参加工作，尚能胜任工作。2001年之后患者服药不规律，病情不稳定，表现为自语自笑，称有人害己，对家人态度很凶，不出门，生活懒散。先后于2003年、2006年、2007年11月至2008年1月、2009年、2011年五次在我院住院治疗，诊断均为“精神分裂症”，分别使用“氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平”等药物治疗，均获“显进”疗效出院。,现病史,参考病历：2011年11月出院后服用“氯氮平400mg/日”，仍表现为孤僻，较少出门，偶尔自语，能进行简单的家务活动。2013年4月之后自行减少“氯氮平”剂量至100mg/日。2013年6月初病情再次加重，表现为自语自笑明显，言语零乱，称要离开南昌到宇宙去实现共产主义，讲自己头上流了很多血。称家人身上有臭味，与家人保持距离。诉刚做的饭菜里有馊味，并称家人在饭菜里下了“老鼠药”要害死自己，遂不吃家里的食物，经常对家人发脾气。行为怪异，时常独坐一隅，经常彻夜不眠。家人于6月底自行将“氯氮平”逐渐加量至300mg/日，病情无明显改善，家人无法管理，遂再次带患者至我院就诊，门诊以“精神分裂症”收入我科住院治疗。此次起病以来，无高热抽搐昏迷，饮食一般，睡眠差，二便尚可，日常生活在督促下料理，无伤人毁物外走等行为。,相关病史,包括既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史,既往史,是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,既往史,参考病历：既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）脑外伤疾病史：无 外科手术史：无 输血史：无 肝炎病史：无 结核病史：无 精神活性物质使用史：无 非依赖性物质使用史：无2005年患有“*”，曾在“*医院”诊治，获“痊愈”疗效。冶游性病史：无 药源性疾病史：无,个人史,记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，性格特征、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,个人史,参考模板：第 1 胎 母孕期于1988年 08月08 日 “足月”平产 “-月”早产婴幼期 体格发育：正常 智力发育：正常 童年不良遭遇：无社会适应（学习、工作及人际关系）： 适龄上学，学习成绩优秀，同学关系一般，高中毕业后参加工作，与同事关系一般，工作能力一般。兴趣、嗜好：无烟酒等特殊嗜好个性特征：内向，温和,婚育史、月经史,婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。,婚育史、月经史,参考病历：婚姻 26岁 （自由/包办）结婚 配偶：体健，夫妻感情好生育 妊娠 1 次 分娩 1次 现有子 1 名 女 名 分别为*，6岁月经史 13岁4-5天/28-30天 2013年8月8日， 经（前）期反应：无 末次月经：2013年8月8日 绝经：无,家族史,父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,家族史,参考病历：经济状况：一般 主要经济来源：工资家庭结构类型：核心型一家 3口 成员关系：一般家庭主要成员情况：父亲熊某某，47岁，身体健康，性格急躁母亲王某某，45岁，身体健康，性格温和家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者近亲结婚：否,体格检查,按照系统循序进行书写，专科情况应根据专科需要记录,体格检查,应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,体格检查,参考病历： 体温36.5 ， 脉搏76次/分， 呼吸18次/分， 血压114/76mmHg发育： 正常 营养： 中等 神志：清晰皮肤、粘膜：无黄染 淋巴结：未扪及肿大 头部：对称无畸形颈部：颈软，气管居中，甲状腺不肿大 胸部：胸廓对称，无畸形肺： 两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音 心：律齐，心率76/分，未闻及杂音腹部：平软，无压痛及反跳痛 肝：未触及 脾：未触及肾： 无叩击痛 肛门外阴：未见异常 脊柱：呈生理性弯曲四肢：无畸形，活动自如，关节无异常神经系统：十二对颅神经正常，生理反射存在，病理反射未引出眼底：未查 (有相应疾病的应进行检查),辅助检查,指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按时间顺序记录检查结果及时间，如系其他医疗机构所作检查，应写明机构名称及检查号,精神状况检查,精神状况检查包括：一般情况、感知觉、思维、情感、意志、行为、记忆、智能、自知力等内容。,一般表现,意识状态 意识是否清晰，有何种意识障碍（包括意识的水平和内容）。定向力 时间、地点、人物定向力能力；自我定向如姓名、年龄、职业等。接触情况 主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等。日常生活 包括仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及工娱疗情况等,知觉障碍,错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。幻觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。特别要检查有否诊断价值较大的症状如评论性幻听等。感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。,思维障碍,思维及思维形式障碍：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断，破裂性思维及思维贫乏等。思维内容和结构：如有妄想，其种类、内容、性质、出现的时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精神症状的关系。又如强迫观念，其种类、内容、发展动态与情感意向活动的关系。,情感障碍,情感障碍包括情感高涨，情感低落，焦虑，情感淡漠，情感倒错、情感迟钝等。观察时应注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其他精神活动是否配合，对周围事物是否有相应的情感反应。,意志与行为活动,意志减退或增强，本能活动（如食欲和性欲）的减退或增强，有无兴奋、木僵及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性，与其他精神活动的配合程度等,记忆力,记忆力减退（包括即刻记忆，近记忆及远记忆力），记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。如有明显的记忆减退，则应进一步详查（可参阅智力测验量表）。,智能,包括一般常识，专业知识，计算力，理解力，分析综合及抽象概括能力等。若有智能减退，则应进一步详查。,自知力,如自知力缺如，有部分自知力及自知力基本完整，还要注意病人对治疗的态度。,精神状况检查,参考病历： 一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，在父亲陪同下步入病房，不愿接触周围环境，不与其他病友交往，能配合检查和治疗, 个人生活协助下料理,饮食、睡眠差，大小便自理。 认知活动：患者交谈被动，多问少答或者不答，语速正常。暂未查及错觉、幻觉及感知综合障碍。称丈夫近两三年在外面和很多人乱搞，有老太婆，也有年轻的女性，还私养了个女儿，今年都一岁多了。诉丈夫想害死自己，“他在我吃的饭里放毒药，我睡着时用电麻我”。问其睡着了怎么知道被电麻了，回答道“我白天感觉双上肢麻木，肯定就是他晚上用电麻得这样的。”称因为与邻居碰面时感觉邻居的表情怪怪的，所以觉得邻居与丈夫一道害自己，且在她家里装了监视器，监听了她的手机。诉从去年开始感觉路上的人跟踪自己，甚至去买菜也有几个人远远地跟着自己。智能、记忆力、理解力无异常。交谈时注意力不集中，需要重复提问。无自知力，对治疗无要求。 情感反应：情感反应与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇及加害自己的事情,有时独自发笑。未查及情绪高涨或情绪低落的体验。意志行为：主动活动少，较少与其他病友接触，无兴奋冲动消极行为，无特殊姿势及怪异行为，无意向倒错性行为。意志行为与思维活动相协调。,初步诊断,入院记录中的诊断应书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时应主次分明,医师签名,书写及审核病历的医师必须签全名，姓名前方标明职称,首次病程记录,由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等,首次病程记录,病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。鉴别诊断应以现病史重要的症状的鉴别点，如言语零乱的幻觉、妄想，冲动或激惹行为，孤僻懒散的退缩行为，情绪低落及消极行为等，与本疾病有共同点的疾病相鉴别。至少与三种疾病相鉴别。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排（包括替代治疗方案）。,首次病程记录,首次病程记录的格式：*年*月*日 *:* 患者姓名，性别，年龄，婚姻，民族，文化程度，籍贯。主诉，第几次发病第几次住院。一、病例特点 分五个方面来书写（不需列题）： 一般特点：性别年龄特点、婚姻状况等。 主要症状：总病程，起病诱因，起病形式，全病程中曾出现的精神症状，既往治疗情况（门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况），此次起病时间，主要症状等，具有鉴别意义的阴性症状等。既往病史：包括既往阳性病史、个人史及家族史。主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。辅助检查：此次住院前做的所有辅助检查，未做则不需书写。拟诊讨论 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断：诊疗计划,首次病程记录,病例特点参考模板：2013年8月8日 11:40 患者XXX，男，25岁，未婚，汉族，初中文化，江西省XX县人。因复发疑人议论、疑人害2月，总病程3年，第X次发病第X次住院。一、病例特点 青年未婚男性。总病程3年，无明显诱因缓慢起病，主要存在言语性幻听、被害妄想、关系妄想、思维散漫、情感平淡等精神症状，曾于2012年3月在我院住院治疗2月，诊断“精神分裂症”，服用“利培酮3mg/日”治疗，病情缓解，能外出打工。近一年未坚持服药。近两个月病情复发，主要存在关系妄想、被害妄想、思维散漫等精神症状，兴奋，情感反应平淡，缺乏自知力。无情感高涨或情感低落的表现。无高热抽搐、消极等行为。曾于2009年因患“急性胆结石”在南昌市第三人民医院行“胆囊摘除术”，术后恢复良好。病情个性内向，初中文化，家族史阴性。体格检查未见阳性体征。精神状况检查：意识清，接触交谈被动，多问少答，切题，（描述主要的精神症状，如幻觉、妄想，或夸大、或自卑的认知情况），注意力、记忆力、智能检查情况，对病中行为的认识，有无自知力；情感反应情况，或有无激情，协不协调；意志行为情况，检查治疗合作情况，有无明显“四防”行为。心电图示正常心电图。,首次病程记录,拟诊讨论初步诊断：精神分裂症（ICD-10中诊断名称）诊断依据：按照ICD10诊断标准，患者为青年男性，缓慢起病，病史及精检中存在（摘录主要检查所见），总病程3年，社会功能受损，有无自知力。,首次病程记录,诊疗计划参考模板：完善三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等相关辅助检查；请上级医师查房明确诊断，核准风险评估结果、治疗方案，并告知家属；患者初步诊断为精神分裂症（抑郁症、双相情感障碍等），符合精神分裂症（抑郁症、双相情感障碍等）临床路径入组标准，经患者监护人同意并签署知情同意书，于今日入组精神分裂症（抑郁症、双相情感障碍等）临床路径。4、因患者在病史中存在着（具体风险因素），故风险评估为“一般或危险或高危”，并给予（具体治疗、护理级别、干预措施描述，含保护性约束），请护理上加强监护；是否存在物质使用、心理创伤史等，（如果有请记录），包括躯体疾病以及第二、三诊断的疾病状态； 5、患者为青年（中年）男性，其存在（描述病人的主要精神症状、躯体疾病、阳性检查结果和既往的治疗情况），拟考虑给予XX药物抗精神病（或抗抑郁、或抗躁狂）系统治疗，或给予（肌注药物或MECT）控制急性症状，然后选择XX药物以维持治疗，（对有物质滥用的患者应注明防止戒断反应）提出替代治疗方案(疗效、价格、治疗风险）（病史较长、难治性患者建议使用氯氮平或HD）；注明对伴发躯体疾病以及第二、三诊断疾病的对症治疗； 6、开展相关量表评定，辅以心理治疗、文体训练、脑功能治疗等，促进病情恢复（心理康复）；7、告知家属：患者在住院期间可能存在的风险（具体描述），并进行保护性约束的措施；在开展药物治疗时，可能存在的相关风险，如心源性猝死、白细胞降低、体重增加、锥体外系副反应等，家属表示理解并签署知情同意书。,首次病程记录,鉴别诊断参考模板：1、诊断精神分裂症的病人如存在幻觉、妄想，应与脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、偏执性精神病等相鉴别；2、如表现为急性起病的言语、运动性兴奋的短暂精神病性障碍，应与躁狂发作相鉴别，要考虑情感反应的协调性；如诊断为躁狂发作，就应与精神分裂症、躯体疾病（如甲亢等）、精神活性物质所致精神障碍相鉴别；3、如表现为抑郁情绪、或伴有消极行为、或孤僻懒散的退缩行为等，应与抑郁发作相鉴别，要考虑情感反应的协调性；如诊断为抑郁发作，就应与躯体疾病（如甲低等）、精神分裂症、神经症或神经衰弱相鉴别；4、酒精所致的精神障碍，如有幻觉，应与精神分裂症相鉴别；如有被害或嫉妒妄想，应与精神分裂症、偏执性精神病相鉴别；如有意识障碍，应与脑血管疾病、头部外伤、代谢障碍、感染中毒等引起的脑器质性疾病所致综合征相鉴别；5、如果存在发病诱因就必须与心因性相关疾病相鉴别（如应激相关障碍、癔症等），要描述症状的出现与应激源之间的关联性，或是否有继发性受益等。6、伴有明显躯体主诉的病人要与躯体疾病、癔症、躯体形式障碍、抑郁情绪进行鉴别。,日常病程记录,是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。进修、实习及试用期医师书写的病程记录，应由主管医师审核并签名 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；新入院患者、他科转入患者应连续记录三天；出院前一天应有病程记录。,日常病程记录,书写内容要求：1、对病史、体征及其他方面的补充资料；2、患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食、大小便等情况变化，各类评估结果，护理级别的变化，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等；3、各种辅助检查的结果，以及对结果的分析、判断、评价；4、详细记录各种诊疗操作的情况；5、治疗的反应、效果，评定量表的分数及减分率，重要医嘱的更改及理由；6、临床路径变异原因及退出路径的原因；7、会诊意见及执行情况的记录；8、对临床诊断的补充、修正并说明依据；9、对较特殊的诊疗措施及其他情况（如病情极危重，患者或其家属强行出院），应记录医务人员向患者或其家属说明的情况并请其在告知书上签字；10、记录患者及其亲属、单位或有关人员的反映要求。医务人员向他们介绍病情或其他事项的谈话，必要时可请其在知情告知书上签字。,日常病程记录,入院3天内每日记录一次；入院3天后，病危患者应根据病情变化随时记录，每日至少一次；级护理患者至少每2天记录一次；级护理患者至少3天记录一次；病情、诊断、医嘱及沟通等变化随时记录。,上级医师查房记录,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,上级医师查房记录,参考模板：2013年*月*日 *：* 二级医师查房记录今日副主任医师查房，了解病史（一般情况、主要病史、阳性体征），进行体格检查和精神状态检查。分析如下：(患者疾病特点、存在的主要精神症状、病程、社会功能影响等，同意风险评估为危险等)，诊断为分裂症等，鉴别诊断（按照ICD-10诊断标准）。考虑患者存在精神症状，既往使用药物治疗有效，继续开展药物治疗，如果治疗效果欠佳，可考虑替代治疗方案使用药物治疗。提示预后、疗效分析和可能出现的不良反应等，包括风险评估、主要的注意事项等。,上级医师查房记录,参考模板：2013年*月*日 *：* 三级医师查房记录患者入院第三天，今日主任医师查房，汇报病史（一般情况，主要的病史，阳性体征，主要的精神检查状况），二级医师补充病史，记录主任医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析以及下一步诊疗意见，包括核准风险评估结果、有无药物副反应、主要的注意事项等，解说最新研究进展情况。,转级时病程记录,转级时病程记录为日常病程记录的一种，包括患者目前病情转归情况、风险评估、疗效评估、护理等级评估结果等内容，及下一步治疗方案。,转级时病程记录,参考模板：2013年*月*日 *：*患者目前一般情况（如饮食、睡眠、大小便、个人生活自理情况等），查体及精神状态检查情况。分析目前病情，治疗效果、有无药物不良反应及“四防”行为。目前风险等级评估及疗效评估结果（PANSS或杨氏躁狂量表等的减分率），护理等级评估（转级），制定下一步治疗计划。,交接班记录,患者主管医师发生变更时，交、接班医师应分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。交班记录在交班前由交班医师书写完成；接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,交接班记录,参考病历：2010.11.29 10：20 交班记录 患者刘某某，男性，31岁，因渐起起疑人害，孤僻、懒散1年，冲动打人半月，于2010年10月21日首次住院。入院后体查未见明显异常；精神状况检查：意识清晰，定向准确，衣着不整，蓬头垢面，生活懒散，要人督促，检查被动合作，交谈切题。有言语性幻听，关系妄想、被害妄想及被洞悉感，情感反应淡漠，自知力缺乏。入院诊断：精神分裂症。入院后，即予利培酮系统治疗，入院第八天，药量加至每日3mg时，患者出现锥体外系反应，加用安坦，锥体外系反应消除。目前利培酮3mg/日治疗，患者安静合作，生活完全自理，能动性改善，环境接触较好；幻觉完全消失，关系妄想、被害妄想及被洞悉感已缓解，表情较前活跃，有治疗要求，自知力基本恢复。PANSS量表减分率为60%。夜晚入睡好，饮食、二便均正常。目前诊断：精神分裂症。建议及注意事项：1、建议继续用抗精神病药利培酮系统治疗，加强心理治疗。2、注意复查血象、肝功能和心电图。3、如经观察病情无波动，则准备通知出院。 交班医生,交接班记录,参考病历：2010.11.30 10：00 接班记录 患者刘某某，男性，31岁，因渐起疑人害，孤僻、懒散1年，冲动打人半月，于2010年10月21日首次住院。入院时衣着不整，蓬头垢面，生活懒散；有言语性幻听，关系妄想、被害妄想及被洞悉感，情感反应淡漠，自知力缺乏。入院诊断：精神分裂症。入院后予利培酮系统治疗症状缓解。目前利培酮4mg/日治疗，患者治疗合作，幻觉完全消失，关系妄想、被害妄想及被洞悉感已控制，生活完全自理，能动性改善，环境接触较好，表情较前活跃，有治疗要求，自知力基本恢复。PANSS量表减分率为60%。夜晚入睡好，饮食、二便均正常。目前诊断：精神分裂症。诊疗计划：1、继续用抗精神病药利培酮系统治疗，加强心理治疗。加强康复治疗。2、复查血象、肝功能和心电图。3、如经观察病情无波动，则准备通知出院。 接班医生,转科记录,患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写转出记录和转入记录。转出记录在患者转出科室前完成；转入记录在患者转入后24小时内完成,阶段小结,阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结,阶段小结,参考病历：2010.9.19 10:25 阶段小结 患者罗某某，男性，52岁，因渐起（并复发性出现）生活懒散、行为怪异等21年余，近半月加剧，伤人毁物，于1998年12月16日第九次住院。入院后查体未发现异常，精检：意识清晰，衣着适时，但不整洁，生活懒散，要人督促，能动性差，孤僻、独处，多卧床，定向力完整。接触被动，多问少答，切题，有关系妄想、物理影响妄想，情感淡漠，无自知力，入院诊断：精神分裂症。入院后，给予氯氮平治疗，最大剂量每日350mg，妄想基本控制，对病稍有认识，因有白细胞计数下降，故加用升白片。目前氯氮平350 mg/日，白细胞计数在正常范围，患者尚安静，生活自理，能动性仍然差，独处，少与他人接触，表情较前活跃，在医护人员组织下，能参加集体活动，PANSS量表减分率为45%。饮食、睡眠好。目前诊断：精神分裂症。继续氯氮平、升白片治疗，加强心理治疗及工娱疗，注意监测血象、心电图及生化等。 一级医生,抢救记录,患者病情危重，采取紧急抢救措施时所作的记录。确因抢救未能及时记录时，须在抢救结束6小时内由相关医务人员据实补记，并加以注明。,出院（前）病程记录,患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院，对患者住院诊疗过程进行分析，出院指导。出院（前）病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等,出院（前）病程记录,具体要求：1.在患者出院当天完成。2.出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。3.住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。4.出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂