自体血液回收机的临床应用1

自体血液回收机的临床应用,周召珍,用 血 现 状,2011年全国有1232万人次参加无偿献血，献血量约4164吨 。2015年全国采血量将达6000吨，每天须12万人献血。据了解，目前我市中心血站库存血量只有700多个单位（1个单位含血量为200毫升），仅够维持3天的用量。中心血库血源达到2700个单位以上才算充足。由于没有足够的血源，赣州城区不少医院都把一些非紧急手术患者的术期向后延迟了.,异体输血造成的严重危害,1、输血反应：（1）免疫抑制作用：抵抗力 感染率 癌瘤复发率 生存率（2）发热反应：高烧、寒颤、头痛、呕吐（3）过敏反应：荨麻疹、支管痉挛、休克、死亡（4）溶血反应：Hb尿、黄疸、贫血、肾衰、DIC,异体输血造成的严重危害,（5）微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率50%。（6）紫癜和出血:免疫性血小板减少性紫癜； 出血（库血缺凝血因子）。（7）移植物宿主病（GVHD）死亡率高，约 0.1%发生率。,异体输血造成的严重危害,2、异体输血传染疾病：（1）病毒性经血传染疾病 A.肝炎病毒 F.人类细小病毒 B.巨细胞病毒 G.雅克氏病毒 C.EB病毒 H.单纯疮疹病毒 D.麻疹病毒 I. Sarns（冠状病毒） E.成人T细胞白血病病毒F.艾滋病毒,异体输血造成的严重危害,（2）非病毒性经血传染疾病 A.梅毒 F.丝虫病 B.疟疾 G.巴贝虫病 C.斑疹伤寒 H.锥虫病 D.沙门氏菌 I.麻风 E.布鲁氏菌 J.疯牛病,异体输血造成的严重危害,3、血源紧张,医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）,第九条 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责： （五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； 第二十二条 医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。 三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。,三级综合医院评审标准实施细则,自体输血的分类,储存式自体输血稀释性自体输血回收式自体输血,概 念,术中血液回收： 是指在患者手术过程中将术前已出血液或 / 和手术野的出血经过抗凝回收，过滤、离心、清洗处理后再回输给患者本人的一种输血方法。,自体血液回收的主要优点,1、避免输血传染病（艾滋病、肝炎、疟疾、梅毒等）。2、避免异体输血反应（免疫反应）。3、减少血液浪费，缓解血源紧张问题。4、解决特殊血型（RH-）的供血问题。5、解决不接受异体输血的特殊宗教信仰者供血。,自体血液回收的主要优点,6、对大出血患者能快速回收，无量的限制。7、使用方便、及时快捷，有利突发大出血又未 备血病人的抢救。8、有利于战伤、地震等突发事件使用。9、节省开支，经济合算。10、回收的自体血优于库存异体库血。,库血与自体血的比较,库血与自体血的比较,血液回收机工作流程,血液回收机工作原理,术中血液回收的效果,可回收手术野失血量的 50-70%生理盐水洗涤的红细胞压积（ Hct 40-65% ）洗除了90%以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游离Hb和活性物质（激活的凝血物质、血小板、补体，以及FDPs等）,回收的血液的质量,如果回收的血量足够，自动清洗后的浓缩血液红细胞比容可达到50%以上（5065%）。如果血量不够，没有探到血层，手动强制清洗后的浓缩血液红细胞比容较低。对血小板的回收率较低，与回收时负压吸引破坏及清洗丢失较多有关。肝素清洗率为972%05%，游离血红蛋白清洗率为954%05%。,扫描电子显微镜所见,正常红细胞,扫描电子显微镜所见,细胞碎片,细胞膜出现皱褶,细胞总数：49正常红细胞：35形态正常率：71.4%,清洗前,扫描电子显微镜所见,清洗后,细胞总数：107正常红细胞：93形态正常率：86.9%,扫描电子显微镜所见,库存红细胞悬液,棘形红细胞,细胞碎片,细胞膜出现皱褶,自体血回输的适应症,1. 创伤、战伤出血：如大血管损伤、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤、大出血抢救。2. 心脏、大血管外科手术。3. 骨科：全髋置换，脊柱手术（脊柱融合术、畸形校正等）；4. 神经外科手术：AVM、动脉瘤等。,自体血回输的适应症,5. 妇产科异位妊娠破裂大出血等手术。6. 腹部外科肝脾手术，门脉高压分流术等。7. 其它：器官（心、肝、肾）移植手术等。,临 床 应 用,心血管外科骨科腹部外科妇产科,神经外科创伤外科肝移植泌尿外科,心血管外科,心脏手术失血多：肝素化、创伤面大 术野污染小，且抗凝，很适合术中血液回收体外循环导致的机械损伤： 血液与空气、与合成材料的接触,可导致溶血、血小板和白细胞功能丧失、补体激活、凝血功能紊乱以及炎症反应等。 残留机血可以通过血液回收机处理后再回输，以减少并发症的发生。,神经外科,很多脑外科手术可以用血液回收，脑动脉瘤、脑血管瘤、脑外伤等。对于一些出血多的良性肿瘤：脑膜瘤、脊膜瘤等可以选择性应用。很多研究证实，脑外手术用血液回收是安全的、有益的，不增加术后血肿发生和感染情况。,神经外科,北京天坛医院选用血液回收原则：1、脑动静脉畸形、动脉瘤、硬膜内外血肿全程可用。2、脑膜瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、垂体瘤（冠切）、 听神经瘤、神经鞘瘤等全程可回收。但如在取瘤 期回收，输用时加用白细胞滤器。3、开颅期使用，取瘤期禁用：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤。,骨 科,脊柱手术全髋置换骨创伤,创伤外科,自体血回输适用于创伤性出血，如肝脾破裂，大血管损伤，腹膜后血肿等创伤性的出血很迅猛，输入回收的自体血，既赢得抢救时间，又弥补了血源不足。伤后至自体血回输时间原则上以24 h为宜，自体血回输量在3500 ml以内为宜。,创伤外科,合并胃肠、输尿管及膀胱破裂者，肝癌破裂、败血症、血液被恶性肿瘤细胞严重污染者，血液颜色变暗、时间72 h者均为禁忌。创伤涉及肝胆时，破裂部位如果在胆管水平以上，可以进行血液回收；胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。,腹部大手术中的应用,主要用于肝、脾及门脉高压等出血量较大的手术一般不用于肿瘤患者对于受到胆汁或胃肠道内容物污染的血液，在患者生命体征允许的情况下一般弃去不用。但大量出血，异体血源供应不及时，在抢救患者生命的情况下，可以考虑在充分清洗后回输。可使用抗生素以减少术后感染的发生。,腹部大手术中的应用,胆道手术：胆汁可以清洗 总胆管以上，如肝脏手术，可用。 胆囊以下，因易有细菌，故不回收。,妇 产 科,异位妊娠急性大出血的病人尤为适用，但必须没有做过后穹隆穿刺，6h以内的血可以回收。有学者认为陈旧性宫外孕如果在7d之内、出血量多时，也可以回收，只是处理过的浓缩红细胞颜色较暗，不像其它清洗过的红细胞颜色鲜红，给病人回输后未出现明显的不良反应。但对其活性及携氧能力还有待进一步研究。异位妊娠的红细胞回收率较高，可能与原血直接回收、冲洗液少及红细胞破坏少有关。,妇 产 科,剖腹产手术如果出现大出血也可以使用主要争议是因为阴道污染和羊水栓塞，因为羊水中含有胎毛、胎粪、胎儿细胞碎片、组织因子，这些物质可能引起羊水栓塞，导致DIC，而洗涤红细胞中有可能残留这些物质。产科使用自体血回输需慎重如果使用，术前注意外阴消毒、阴道填塞碘仿纱布，术中将羊水及胎粪、胎毛等用普通吸引器吸走后再回收失血，并用大量生埋盐水清洗回收的原血，以减少并发症的发生。,肝 移 植,除肝癌患者外，均可应用自体血回输如病毒性肝炎肝硬化患者,泌尿外科,膀胱以上手术用 经腹的膀胱手术也可用耻骨后前列腺根治术经腹的术式可以应用自体血回输经尿道手术经尿道的膀胱手术不推荐使用有增加感染的可能,自体血回输的禁忌证,血液流出血管外超过6小时。怀疑流出的血被细菌、或消毒液污染。败血症。大量溶血。病人患镰状细胞贫血。怀疑含有癌细胞（濒临生命危急状态除外）。,自体血液回收合并症,1、凝血障碍：血液回收3000ml时，血小板减少， 纤维蛋白原降低，凝血因子丢失。 处理：应补充血小板或新鲜血。2、低蛋白血症：大量清洗时，蛋白丢失过多。 处理：补充蛋白和胶体。3、感染：大量吸入不洁空气，或回收受污染血， 处理： 故一般使用抗菌素。,血液回收时应注意的问题,肿 瘤有人采用白细胞滤器过滤肿瘤细胞，用于恶性肿瘤病人的血。 有人采用放射方法（照射回收血）来杀死肿瘤细胞。一般来说：肿瘤手术时，应当在离肿瘤部位尽可能远的地方剥离和切断，是肿瘤手术的基本原则，许多恶性肿瘤周围有较多新生血管，手术时出血多，术中没有肿瘤细胞污染手术野，可以回收自体血。如发生肿瘤细胞污染血液时，必须立即中止回收。,血液回收时应注意的问题,抗凝剂的中和问题：正常清洗情况下，抗凝剂97%以上被清除，无需中和。未经清洗，大量输入肝素血时，用等量鱼精蛋白中和。血液回收时，清洗量不要少于500ml 以确保有害物的清除（抗凝剂、FHb碎细胞、 脂肪滴、有害因子）。,血液回收时应注意的问题,如何提高血液回收率吸血时应避免吸引器的负压过大，以免红细胞表面张力改变而出现溶血增多，从而影响回收率。一般认为，在进行术中血液回收时，负压以控制在150托（torr）或-150mmHg(0.02Mpa)以下为宜。,血液回收时应注意的问题,抗 凝 剂各种抗凝剂均可使用，但以肝素、枸橼酸为佳。血小板回收中，应用枸橼酸。在吸血前，用200毫升抗凝液预冲。滴速为60滴/分,血液回收时应注意的问题,抗 凝 剂抗凝剂过少： 堵塞过滤膜，降低血液回收率。抗凝剂过多： 影响其凝血机制。 宁多勿少大量输注后，检测凝血时间（ACT）,血液回收时应注意的问题,清 洗 液理论上只要不引起溶血，符合生理均可。目前多数使用生理盐水。林格氏液更符合生理,血液回收时应注意的问题,回输血液的压积是否越高越好HCT在40%-60%之间为宜。应以血液是否洗涤干净为标准。回收血浓度过高（HCT55%），因血液粘度高而不宜输注。,血液回收时应注意的问题,洗涤血存放要求有哪些常温下不宜超过4小时。低温（1-6度)下，放置不超过24小时。,血液回收时应注意的问题,混有杂质的血液如何进行清洗：标准程序改为大流量程序，如骨科手术等；延长清洗洗涤时间以提高有害物质和游离血红蛋白的去除率。,血液回收时应注意的问题,开放性外伤是否可以使用血液回收污染较轻 在6小时之内的可清创后进行血液回收，并同时预防性的应用抗生素；污染较重 尽量不用或慎用血液回收,血液回收时应注意的问题,肝炎等传染病人对病人本身没有危害对操作者和