压疮护理查房张立军

高位截瘫重度压疮患者的护理查房,同安骨科医院急诊科（一病区）：张立军,查房内容,查房目的病史汇报体检结果汇报护理问题及措施小结,查房目的,1、熟悉压疮的概念、发生的原因2、熟悉压疮的分期、临床表现3、掌握该患者压疮的护理4、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护理 措施,定义,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良，而导致组织溃烂和坏死，又称压力性溃疡。,压疮发生的原因,内在因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等,外在因素,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,诱发因素,坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的三力作用,压疮的好发部位,在压疮的好发部位中，坐骨占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4%,压疮的分期,期（Stage ）： 淤血红润期期（Stage ) ： 炎性浸润期期（Stage ) ： 浅度溃疡期期（Stage ) ： 深度溃疡期不明确分期 Unstageable可疑深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）,期压疮,临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或发凉。处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。,期压疮,临床表现：皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的水疱或者表浅的溃疡。处理：在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮康），根据创面渗液量更换敷料。,期压疮,临床表现：皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜层，可能有潜行和窦道。处理：此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。,期压疮,临床表现：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。通常有潜行和窦道。处理：此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期或黄期，同三期压疮处理。,不明确分期,临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。处理：此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。,可疑深部组织损伤,临床表现：皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清创后才能确定分期.处理：密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情况。,病情介绍,18床，路国伟，男，40岁，因30天前发现骶尾部约23cm皮肤破损，局部发黑，后逐渐扩大至1315cm皮肤破溃创面，局部发黑，边缘渗出，近30天高温（最高达39.9），于4月30日11：30平车入院。入院诊断：1.颈部外伤内固定术后2.高位截瘫3.骶尾部禄疮感染,病情介绍,既往史：2017年3月7日患者自高5米处坠落，颈部疼痛，活动受限，四肢感觉运动障碍，以“颈椎骨折伴脱位，脊髓损伤”在朝阳急救中心，行“颈前路颈5-6椎间盘切除减压，椎间融合器植入，颈前钛板内固定术”术后切口愈合良好，双上肢感觉、运动稍有好转自朝阳急救中心出院后行艾灸治疗。,治疗情况,入院体查：T:38.9 P:90次/分 R:20次/分 BP 86/46mmHg专科体查：骶尾部约16cm*15cm四期压疮左肩外展及曲肘肌力3级，右肩外展及曲肘肌力1级， 伸肘、伸腕、曲指、小指外展肌力0级，双下肢各肌 群肌力0级 提肛反射未引出，肛门括约肌松弛，双侧膝踝反射未 引出，,血液检查结果：图片,治疗情况,5月1日4:30给予骶尾部创面换药，双氧水、生理盐水消毒清洗创面，碘伏消毒，生肌膏涂抹创面，无菌纱布覆盖，患者高热给予酒精擦浴，赖氨匹林注射液0.9g静脉点滴，地塞米松10mg入壶，抗生素抗感染治疗。10:00再次给予清创换药，庆大霉素浸润无菌纱布脓腔填塞，开放引流，补充电解质及营养支持5月2日11:30清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗5月3日14:20清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗,治疗情况,5月4日14:20清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗，中医会诊：气血双亏，给予口服中药汤剂治疗5月5日14:20清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗，给予口服中药汤剂治疗5月6日给予清创换药，于9:00给予骶尾部禄疮行VSD护创负压引流术，持续引流渗出液，保持创面清洁，预防感染，增加创面血供，改善微循环，促进肉芽生长，促进创面愈合,护理体查,T: P:R: BP:伤口敷料：左下肢肌力：右下肢肌力：压疮大小（长*宽，单位：厘米）：骶尾部,护理问题,1、皮肤完整性受损 2、疼痛 3、关节僵硬 4、自理缺陷,5、潜在并发症：尿路感染 6、潜在并发症：肺部感染 7、肌肉萎缩 8、营养失调,护理措施,一、皮肤完整性受损与压疮破溃、破损有关1.加强巡视，每2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压。4.破损处予以VSD护创负压引流。5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。,护理措施,二、疼痛与手术创伤、关节僵硬有关 截瘫无知觉患者除外 1.熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。 2. 评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛的原因。 3.采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。 4.按摩肢体，理疗。 5.分散注意力（听音乐，聊天） 6.遵医嘱使用止痛药。,护理措施,三、关节僵硬与颈髓损伤后瘫痪有关1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，防止肌肉萎缩，取得患者及家属的配合。2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。,护理措施,四、自理缺陷与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。2.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。4.给病人创造或提供良好的治疗和休息环境，缓解紧张情绪，增强病人的信心。,护理措施,五、潜在并发症：尿路感染与长期留置导尿，卧床有关1.给予会阴擦洗Bid2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流3.按时更换引流袋4.鼓励患者多饮水,护理措施,六.潜在并发症：肺部感染于长期卧床有关1.雾化吸入2.鼓励患者多做深呼吸3.给予翻身拍背4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好口腔护理5.保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟6.注意体温变化,护理措施,七、肌肉萎缩与偏瘫，无自主活动有关1.做好患者的心理准备工作，2.指导家属每日予以按摩肌肉3-4次3.合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质,护理措施,八、营养失调低于机体需求量，与消耗、体液丢失有关1.由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给予患者清