生命体征的测量

生命体征的测量 骨一科 刘娇 生命体征的内容 脉搏 体温 血压 呼吸 它们是维持机体正常活动的支柱，缺一不可，不论哪项异常都会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化 一 体温（ T） 水银体温计 电子体温计 红外线测温仪 部位 平均温度 正常范围 口温 37.0 36.3 37.2 肛温 37.5 36.5 37.7 腋温 36.5 36.0 37.0 正常体温 腋测法 ： 此法不易发生交叉感染 擦干腋窝汗液 将体温表的水银端放于腋窝顶部，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计 嘱病人不能乱动 10分钟后读取 正常人的体温在 24小时内略有波动，一般 情况下不超过 1 。生理情况下，早晨略低， 下午或运动和进食后稍高。老年人体温略低， 妇女在经期前或妊娠时略高。 异常 的 体温 1.体温过高 37.4 38 为低热 38 39 为中度发热 39 41 为高热 41 以上为超高热 体温升高多见于肺结核、细菌性痢疾、 支气管肺炎、脑炎、疟疾、甲状腺功能亢进、 中暑、流感以及外伤感染等 2.体温过低 当体温低于 35 时称体温不升 多见于休克，大出血，慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能减退，重度营养不良，在低温环境下中暴露太久等。 发热过程及表现 发热过程 特点 主要表现 体温上升期 产热大于散热 皮肤苍白 , 干燥无汗 ,畏寒，甚至寒战 高热持续期 产热和散热在较高水平上趋于平衡 面色潮红 ,皮肤灼热 ,口唇干 燥 , 呼吸脉搏增快 , 头痛 ,头昏 ,食欲不振 , 全身不适 退热期 散热大于产热 大量出汗 皮肤潮湿 临床中常见的四大热型 稽留热 间歇热 弛张热 不规则热 稽留热 体温持续在 39-40 以上达数天或数周， 日波动不超过 1 。见于伤寒、大叶性肺炎高热期。 间歇热 体温骤然升高至 39 以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。 常见于疟疾等。 弛张热 体温常在 39 以上，日波动超过 2 ， 体温最低时仍高于正常水平以上。 见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。 不规则热 发热无一定规律，且持续时间不定。 常见于流行性感冒、 可见于结核病、支气管肺炎等。 测量体温的注意事项 （ 1） 测量前清点体温计数量。 检查体温计有无破损，水银柱是否都在 35 以下。 (2)测量前 20 30分钟应避免剧烈运动、进冷热饮料，做冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。 （ 3）婴幼儿，意识不清或不合作的患者测体温 时，护理人员应守候在患者身旁 （ 4）发现体温与病情不符时，应当复测体温 脉搏正常值 二 脉搏（ P） 1岁以下 130 150次 /分 2-3岁 110 120次 /分 4-7岁 80-100次 /分 正常成人 60 100次 /分 异常脉搏 1速脉 成人脉搏 100次 /分 生理情况 情绪激动、紧张、剧烈体力活动 （如跑步、爬山、爬楼梯、扛重物等） 气候炎热、饭后、酒后等 病理情况 发热、贫血、心力衰竭、心律失常、休克 甲状腺功能亢进等 2.缓脉 成人脉搏 60次 /分 颅内压增高 甲状腺功能减退等 3.脉搏消失 （即不能触到脉搏） 多见于重度休克 多发性大动脉炎 闭塞性脉管炎 重度昏迷病人等 测量脉搏的方法 最常选用 桡动脉 搏 动处 先让病人安静休息 5 10分钟，手平放在适当位置，坐卧均可。检查者将右手 食指、中指、无名指 并齐按在病人手腕段的桡动脉处，压力大小以能感到清楚的动脉搏动为宜，数半分钟的脉搏数，再乘以 2即得 1分钟脉搏次数 测量脉搏的注意事项 偏瘫患者应测健肢 异常脉搏、危重患者需测 1min 脉搏弱难测时，用听诊器听心率 1min 脉搏出现短绌时，应由 2人同时测量， 记录方法为“心率 /脉率” 脉搏短绌病人的测量 三 呼吸（ R） 成人 16 20次 /分 1岁以下 30 40次 /分 2-3岁， 25 30次 /分 儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平 呼吸次数与脉搏次数的 比例为 1 4 呼吸频率的改变 1.呼吸增快（ 24次 /分）：见于情绪激动、运动、进食、气温增高。异常者见于高热、肺炎、哮喘、心力衰竭、贫血等。 2.呼吸减慢（ 12次 /分）：见于颅内压增高，颅内肿瘤，麻醉剂、镇静剂使用过量，胸膜炎等。 呼吸深度的改变 深而大的呼吸为严重的代谢性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症时的酸中毒 呼吸浅见于药物使用过量、肺气肿、电解质紊乱等。 测量呼吸的注意事项 (1)由于呼吸在一定程度上受意识控制 , 所以测呼吸时不应让患者察觉 (2)小儿及呼吸异常者应测 1min (3)呼吸微弱或危重患者，可用 少许棉花置于鼻孔前观察棉花 被吹动的次数，测 1min 四 血压 (BP) 流动的血液对单位血管壁所产生的侧压力即血压 .通常所说的血压是指动脉血压 . 大多数成人使用的血压计袖带 长 24cm、宽 12cm 血压正常值（成人安静时） 收缩压 90 140mmHg(12.0-18.7kpa) 舒张压 60 90mmHg (8.0-12.0kpa) 换 算 kPa 7.5 = mmHg ； mmHg 0.13 = kPa 身体不同部位 右上肢高于左上肢（ 10-20mmHg） 下肢血压高于上肢（ 20-40mmHg） 收缩压与舒张压之差为 脉压差 脉压差正常值 (30 40 mmHg) 脉压增大 :常见于主动脉硬化，主动脉瓣关闭不全，动静脉窦，甲状腺功能亢进 脉压减小 :常见于心包积液，缩窄性心包炎，末梢循环衰竭 血压异常 1.高血压 ：是指收缩压和舒张压均增高而言的。成人的收缩压 140mmHg和舒张压90mmHg，称高血压。 脏器无症状，属原发性高血压病； 如出现心、脑、肾等其他器官病变的属继发性高血压病。 2.临界性高血压 ：收缩压 (140 160mmHg)舒张压 (90 95mmHg) 3.低血压 ：收缩压 (90mmHg), 舒张压 (60mmHg) 测量血压方法 血压测量法 一般选用 上臂肱动脉 为测量处，保持血压计零点与被测肢体肱动脉及心脏处于同一水平位置 卧位时平 腋中线 ，坐位时平 第四肋 ,血压计袖带松紧以一指为宜，袖带下缘距肘窝 2-3厘米 保持测量者视线与血压计刻度平行，做到“ 四定 ” 血压注意事项 首次就诊应测量左右上臂血压，以后通常测量高度数一侧，必要时加测下肢的血压。 影响其他：情绪 、 运动 、 冷热敷 、 沐浴等情况 ， 如有上述活动需休息 20-30min. 生命体征测量的操作流程 一仪表 服装，鞋帽整洁，仪表大方 二接到医嘱二人核对 三评估 到病房评估病人 核对床号，姓名， 性别，年龄， 腕带， 自我介绍：您好，我是您的责任护士，我是 *，一会儿我要给您测量生命体征，包括测量：体温、脉搏、呼吸、血压。您不用紧张， 是否有高血压病史 .基础血压多少 .在三十分钟内您没有剧烈运动、进行冷热敷、吃过凉过热的食物？有没有淋浴？ 检查腋下有无破损、伤口、出汗； 检查测量脉搏部位肢体活动度，有无皮肤破损， 检查被测量血压侧肢体有无偏瘫、功能障碍、皮肤有无损伤； 操作环境是否安静光线充足 护士回治疗室后，六部洗手法洗手 四报告评估结果 床号，姓名，诊断，于今日入院，遵医嘱给予测量生命体征，患者神志清楚，能正确回答问题，肢体活动自如，皮肤完好，半小时内无剧烈活动，未有高血压病史，基础血压是？，腋下无汗，皮肤无破损，患者同意并配合此项操作，操作环境整洁，安静，安全，光线充足 （报告后洗手） 五准备 用物准备：清洁干燥治疗车、快速手消、大治疗盘：容器两个（一个是清洁容器、一个为盛放使用后体温计）、纱布、手表（有秒针）、体温计（水银柱已甩至 35并检查）、检查并擦干体温计 血压计、听诊器，记录单、笔 -检查血压计、听诊器（口述） 六操作过程 1核对并向病人解释，给予舒适、安全卧位，并注意保暖 2体温测量 ： 协助患者解开衣物，擦干腋下，将体温计水银端放置于病人腋窝深处贴紧皮肤。解释：体温计请您夹好，您不要动，过十分钟以后我会给您取出体温计，现在给您测量脉搏 3测量脉搏： 协助患者手臂放松，手臂向上，护士将食指、中指、无名指的指端放在病人的桡动脉表面，计数 30秒。 4测量呼吸： 测量脉搏后手仍然按在病人的手腕上，观察患者的腹部或胸部的起伏，一呼一吸为一次，计数为 30秒。 5测量血压： 协助患者取卧位或坐位（被测肢体的肱动脉、心脏、血压及零点处于同一水平位置，坐位时平第四肋，卧位时平腋中线） 协助患者暴露被测肢体 ， 打开血压计开关，驱尽袖带内空气，正确捆绑袖带于测量部位（袖带下缘距肘窝上 2-3cm；袖带松紧度，以可以放心一指为宜），听诊器胸件置于肱动脉搏动处，轻加压（操作者蹲下，使目光与水银柱平行） 松开气门匀速缓慢放气，速度以 4mmHg为宜，同时听搏动音并双眼平视水银柱下降所指刻度，当听到第一声搏动，所指刻度数值为收缩压，继续放气当听到声音突然减弱或消失时，所指的刻度为舒张压协助患者安全、舒适卧位