外科学 第八版 股骨头坏死课件.ppt

股骨头坏死 佳木斯大学附属第一医院杨建华 股骨头的结构 股骨头血供 股骨头坏死的发病机制 目前有两种主流学说1 脂肪栓塞 临床已证实股骨头坏死的血管内有脂肪栓塞 2 骨内血管损害及骨内高压 软骨下骨和松质骨内小动脉结构破坏 发生血管炎 骨内静脉回流受阻 骨内高压而引起骨坏死 5 病因 创伤因素 为股骨头坏死的常见原因 股骨头 股骨颈骨折 髋关节外伤性脱位等非创伤性因素 1 肾上腺糖皮质激素2 乙醇中毒3 减压病4 镰刀细胞性贫血5 特发性股骨头坏死 6 外伤因素 伤后 8月后骨折愈合 14月后头坏死 2年后坏死晚期 MRI 7 10月 酒精中毒 17月 塌陷 OA 9 典型股骨头坏死病理学改变 关节软骨 新生骨 肉芽组织 坏死骨及骨髓 正常骨小梁 股骨头坏死的临床表现 非创伤性股骨头坏死多见于中年男性 双侧受累者占50 80 早期多为髋关节疼痛或酸痛 疼痛间断发作并逐渐加重 严重者可有跛行 行走困难 如果是双侧病变可呈交替性疼痛 典型体征 腹股沟区深部压痛 可放射至臀部或膝部 4 字试验阳性 体格检查可有内收肌压痛 髋关节活动受限 其中以内旋及外展活动受限最明显 诊断技术 一 X线平片 在股骨头坏死的诊断中仍有不可替代作用 二 CT 可发现早期细微骨质改变 确定是否存在骨塌陷 及显示病变延伸范围 从而为治疗的选择提供帮助 三 MRI 是一种有效的非创伤性的早期诊断方法 四 放射性核素扫描及Gamma闪烁照相 对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大的价值 特别是当X线检查尚无异常所见 而临床有高度怀疑有骨坏死时 五 组织学检查 为创伤性操作 但为可靠的诊断手段 六 股骨近端髓内压力测定 可为早期诊断和治疗提供客观依据 股骨头坏死的分期 I期 软骨下溶解期 股骨头外形完整 关节间隙正常 股骨头负重区关节软骨下骨质可见1 2cm宽的弧形透明带 构成 新月征 II期 股骨头修复期 股骨头外形完整 关节间隙正常 股骨头负重区关节软骨下骨质密度增高 周围可见点状及斑片状密度减低区及囊性改变 病变周围常见一密度增高的硬化带包绕着上述病变区 III期 股骨头塌陷期 股骨头负重区的软骨下骨呈不同程度的变平与塌陷 股骨头失去了圆而光滑的外形 软骨下骨的骨密度增高 关节间隙仍保持正常宽度 Shenton线基本保持连续 IV期 股骨头脱位期 股骨头负重区严重塌陷 股骨头变扁平 股骨头内下方骨质一般均无塌陷 股骨头上方 即未被髋臼所掩盖处 因未承受压力 而成为一较高的残存突起 股骨头向外上方移位 Shenton线不连续 关节间隙可以变窄 髋臼外上缘常有骨赘形成 呈现继发性髋关节骨关节炎的表现 股骨头坏死的MRI表现 MRI敏感性优于骨核素扫描和CT及X线检查 这是因为股骨头发生坏死后 修复组织不断伸入坏死区上方骨髓的变化早于骨质变化 MRI可以在骨质塌陷及修复以前反映出骨髓细胞的变化 所以 MRI应作为早期检查诊断股骨头坏死的主要手段 一般患者无症状 病理表现为造血骨髓的丢失 胞浆滞留并有窦状小管 间质内积液和骨髓脂肪细胞的坏死 MRI可表现正常 在骨扫描时局部呈现一示踪剂缺血性冷点 只在MRI动态扫描时上述冷点可表现为增强减弱 0期 股骨头不变形 关节间隙正常 X线平片 CT多不能显示明显的骨质病变 称X线前期 T1加权股骨头负重区 根据关节软骨结构和功能的特点 将股骨头软骨面分为三个部份 外上方与髋臼软骨面相差的压力负重区 压力负重区内侧的非压力负重区和外侧周围的非压力负重区 显示线样低信号 T2加权呈低信号或内高外低两条并行信号影 即双线征 双线征中外侧低信号带为增生硬化骨质 是骨和骨髓的坏死无修复 以骨髓水肿 骨细胞坏死 骨陷窝空虚为主要改变 期 股骨头不变形 关节间隙正常 T1加权为新月形边界清楚的不均匀信号 T2加权显中等稍高信号 周围不均匀稍低信号环绕 呈典型的双线征 位置基本与CT的条状骨硬化一致 病理上为病灶中心大量不规则的细胞碎片坏死 周边纤维化 新骨形成和肉芽组织增生 期 股骨头变形 软骨下骨折 塌陷 新月体形成 T1加权呈带状低信号 T2加权示中等或高信号 为关节积液进入软骨下骨折线的裂隙 新月形坏死骨发生应力性软骨下骨折 塌陷并与关节软骨分离 由于纤维组织长入形成致密的无血管墙 使修复被阻挡 进入坏死骨的修复受限 期 关节软骨被完全破坏 关节间隙变窄 股骨头显著塌陷变形 髋臼出现硬化 囊性变及边缘骨赘等非特异性继发性骨关节炎 期 股骨头坏死各期CT的表现 期骨质无明显异常 但可有滑膜增厚 关节囊肿胀 关节腔积液 关节间隙相对增宽 期股骨头形态正常无塌陷 正常时股骨头中心因持重应力的作用骨小梁生理性密度增高呈 星芒征 当发现骨缺血性坏死时 星芒状骨纹间骨小梁吸收呈不均匀大眼状 由于反映性增生 使星芒状骨纹增粗 扭曲 浓密 期此期称为塌陷前期 股骨头变平 股骨头前上部关节面下见窄细状透亮带 即 半月征 期股骨头塌陷变形 股骨头内是不同程度囊变 周围有硬化或不规则 因塌陷所致的浓度区 可见碎骨片和关节游离体 继发退行性骨关节病 出现增生骨刺 关节间隙狭窄 关节半脱位 治疗 一 非手术治疗 密切观察 避免负重及药物治疗等 二 手术治疗 1 髓芯减压术2 带血管蒂骨移植3 截骨术4 关节融合术5 关节置换术 一 股骨头髓芯减压术 coredecompression 此术式较早用于股骨头坏死的治疗 但目前仍存在较大争议 它是根据股骨头坏死患者股骨头内压力增高而设计的 建议采用直径约3mm左右细针 在透视引导下多处钻孔 可配合进行自体骨髓细胞移植 骨形态蛋白 BMP 植入等 该术是治疗股骨头坏死早期 Ficat 期 病人最适用的方法 因为这种方法能有效地防止股骨头塌陷 延缓人工髋关节置换的时间 但对多数Ficat 期以后的患者 该术不能有效恢复股骨头的高度和轮廓 治疗无明显疗效 对于股骨颈骨折的股骨头坏死 因为是动脉供血不足所致 所以不适应此术式 该术具有操作简单 对病人损害少 不影响以后其它手术的施行的优点 以后又有人在该术式的基础上 加上单纯植骨术 在髓芯减压的隧道内植骨 既清除了死骨 又减轻了骨内压 同时提供了有限的机械支撑 髓芯减压治疗非创伤性股骨头缺血性坏死作用 1 提高早期股骨头坏死的诊断率 在骨发生坏死以前的骨髓水肿阶段及骨内压增高开始阶段即行中心减压术 阻断病变进一步发展 2 髓芯减压术可刺激血管再生 若能结合其他促进股骨头隧道内血管再生及骨形成的治疗 必将加快股骨头的修复 提高疗效并扩大适应证 二带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术 这类手术随着显外手术技术的日益成熟而日益增多 这类手术是在单纯死骨病灶清除 植骨术的基础上发展起来的 其理论依据有 增加了股骨头的机械支撑力量 可以预防股骨头塌陷 增加了股骨头的血供来源 有利于股骨头的修复 去除了死骨 植入了带血供的自体骨 有利于股骨头再生修复 同时手术起到了股骨头髓芯减压作用 可中断骨内高压和缺血的恶性循环 这类手术不破坏髋关节的大体结构 不影响以后的手术 三截骨术 该术较早 70年代 即用于治疗股骨头坏死 方式有经转子间旋转截骨 外展截骨和角度截骨等 手术目的在于使骨坏死区或塌陷区避开负重区 使头臼接触面增加 增进包容面积 同时通过截骨 改变负重力线 使坏死区避开负重面 认为手术效果主要取决于截骨术后股骨头后侧完整关节面与髋臼负重区的比率 避免坏死区受压 适应症为年轻 活动量较大的病人 因此 对股骨头缺血坏死范围较大者不宜采用此法 现在许多学者采用截骨术 植骨术的方法治疗股骨头坏死 取得了较好的效果 选用本法的一个缺陷就是可能会影响以后的关节置换手术疗效 本术破坏性较大 手术本身会进一步破坏股骨头的血运 影响股骨头的血供 同时手术技术要求较高 因此手术需慎重 该术平均卧床时间在6月以上 术后需要较长的卧床时间来等待骨愈合 这也是需要考虑的一个内容 四人工髋关节置换术 人工关节置换术尽管疗效肯定 是治疗晚期股骨头坏死的有效选择 也是髋关节最后的挽救手术 对人工髋关节置换术争论的焦点在于手术适应证 在人工髋关节置换的早期 普遍认为应选择年龄在60岁以上 且伴有严重疼痛和髋关节功能障碍的病人 现在 随着人工关节设计及制造技术的不断提高 手术技术的成熟 年龄一不再是手术的禁忌症 但年龄仍然是手术的重要参考因素 对其它治疗方法不满意或严重的股骨头坏死 年龄可适当放宽 人工关节置换术对晚期股骨头坏死有肯定疗效 一般认为 非骨水泥型或混合型假体的中 长期疗效优于骨水泥型假体 股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术 要注意一些相关问题 1 患者长期应用皮质类固醇 或有基础病需继续治疗 故感染率升高 2 长期不负重 骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼 3 曾行保留股骨头手术 会带来各种技术困难 另外还有 死骨清除骨水泥填充股骨头重建术 股骨头坏死应早治疗 股骨头坏死是一种进展性疾病 如不经特殊治疗 70 80 病人在x线片及临床上有病程进展的表现 股骨头坏死的自然病程包括两方面 即股骨头渐进性塌陷和髋关节继发性骨关节炎 如果发展到严重的骨性关节炎 只能行人工全髋关节置换术 由于该病多发于青壮年 治疗目的除改善临床症状外 更主要的是在塌陷前尽可能保留股骨头 延缓人工关节置换的时间 反之 因为惧怕手术而服用各种活血止痛药 或口服一些特效药物 贻误了手术时机 等股骨头发展到塌陷期或骨性关节炎期 治疗起来会更加困难 如果得不到及时正规的治疗 将会错过最佳治疗时机 再加上负重 比如走路 爬楼 扛东西等 引起股骨头塌陷 形成骨性关节炎 最终的结果是患者致残 关节镜检查 可在早期通过关节镜直接观察股骨头关节表面并对其病变作出评估 根据关节镜下关节表面的情况将股骨头缺血坏死分期 如下表 并根据关节软骨表面情况决定进一步的治疗方案 如果关节面完