安全输液

安全输液我们的目标,中南大学湘雅医院儿科门急诊唐慧,输液?安全?,是什么?为什么?有什么?缺什么?能干什么?,内容提要,输液相关知识回顾输液技巧探讨输液工具比较输液不良事件处置,复习1、静脉输液是利用大气压和液体静压的物理原理，将一定量的无菌溶液或药液直接滴入静脉的方法。,大气压,静脉压,大气压+液体静压静脉压 滴注通畅大气压+液体静压静脉压 滴注不畅,人体四肢浅静脉分布图,由远心端到近心端选择静脉避开关节及静脉瓣选择粗直、弹性好、相对固定的静脉静脉选择方法,5,静脉,静脉是由毛细血管输送血液回心脏的管道，常与动脉伴行，有贮藏血液的作用。静脉管壁由外膜、中膜、内膜组成。特点：管壁薄、管腔大、管腔不规则血流缓慢压力低静脉瓣顺流开放,6,静脉血管的分类,浅静脉：皮下静脉，不与动脉伴行，适于注射、输液、采血。深静脉：多与动脉伴行。锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，位置固定，管腔较大，利于静脉穿刺，可长期放置导管进行输液。大静脉：直径10mm，颈内静脉、门静脉、颈外静脉、肺静脉。中静脉：1mm 中静脉9mm，除大静脉外，有解剖学名的静脉。小静脉：200um小静脉1mm微静脉：50um微静脉200um,7,静脉解剖内膜,解剖：静脉的最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成 光滑的表面，允许血液细胞顺利通过 分泌肝素及前列腺素，起到抗凝作用 在光滑内膜的下层是粗燥的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣静脉输液相关因素：内膜损伤 血小板聚集 静脉炎/血栓性静脉炎内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度,8,静脉解剖中膜,解剖:静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分,静脉输液相关因素：外界温度的变化、激动、物力刺激（如输注冷液体）会导致痉挛 热敷 可是静脉舒张 增加血流流速扎止血带时间应500mOsm/L中度危险 400-500mOsm/L低度危险 500mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,渗透压,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液： 340mOsm/L 如10%葡萄糖,渗透压,低渗溶液 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。,渗透压与静脉炎的关系,渗透压与细胞体积,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,不同年龄人群的血管特点及原因,穿刺前-光线角度及亮度,光线的明亮及照射角度，直接影响穿刺的成功率。光线太强瞳孔缩小，光线太弱瞳孔增大，明亮的自然光线是最理想的光线，静脉显得清晰，操作者眼睛不易疲劳，光线不好时，灯管宜选用白色日光灯,在操作者前上方，距穿刺静脉在50cm左右，以保证充分的照明条件。,23,药物外渗引发组织坏死,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/Kg 渗透压的极端500mOsm/Kg正常PH值5或9 PH值的极限 10%葡萄糖非刺激性 刺激性药物非发泡剂 发泡剂,护士专业技术的提升,如何提高穿刺技术,减轻病人痛苦,B. Braun Melsungen AG | Standard IVC |,26,输液治疗护理实践指南与实施细则,中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写，2009年10月出版主编：静脉治疗委员会王建荣主任委员，副主编：蔡虻，呼滨静脉治疗委员会于1999年12月在北京成立。先后组织翻译了美国静脉输液护理学会（INS）编写出版的输液治疗护理实践标准（2002版和2006版）。编写内部学习资料静脉输液指南,宗旨: 输液治疗护理是临床最常用的治疗护理手段之一。为了确保输液治疗护理的质量，提高输液治疗的安全性，以人为本，培训输液治疗护士的专业理论、法律知识，以及专业技术、沟通、科研、咨询、患者教育、临床管理、质量控制和预算等能力，规范实践标准，加强职业防护，提高输液治疗护理的安全性，为患者提供安全有效的输液治疗。原则： 偱证护理原则，以当前最佳证据为依据，在多学科专家及大、中型医院护理人员的合作下达成共识。,输液治疗护理绪论,P 1-3,注：静脉状况 表示外周静脉状况 良好 表示外周静脉无法 穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,4weeks,10%GSTPN,10days,4weeks,2-4weeks,1Year,600mOsm/L刺激药物化疗药物,400-600mOsm/L,400mOsm/L,治疗方案算渗透压值,查 药物手册若多组药物参 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估 多腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用,输液治疗的维护和管理冲管、封管,证据使用肝素盐水冲洗导管，可致血小板减少，发生率为0.5%，所以选择冲管、封管液应根据导管的类型、患者的过敏史、输液液体的不同进行。推荐对血管内导管应按有关规定定期冲管，以促进和保持血管通路的通畅，防止不相容药物和液体的混合（A）护士应具备有关药物和（或）溶液不相容性的知识（A）冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍（C）,P 44,输液穿刺工具的种类及应用头皮钢针,证据目前，在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本。使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。推荐头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C）根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加推荐导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管（A）导管材质应为不透X射线（A）选择工具和输液设备最好为螺口连接（B）成人外周短导管保留时间72-96小时（A）建议穿刺工具需具有放针刺伤的保护装置（B）建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止血液暴露（B）,P 17-19,外周留置针分类,开放式（导管、针座）,密闭式（导管、延长管、直型Y型肝素帽）,普通型BD Insyte/Angicocath,药壶型BD VeflonTM,防针刺伤型,普通型BD 競玛TM,防针刺伤型BD 赢玛TM ， BD飞玛TM,钢针与留置针的对照,34,使用留置针的优点,保护血管，不易外渗，病人可以适当的活动，减少静脉炎的发生。方便随时用药，避免因反复穿刺的痛苦和恐惧，感觉舒适。,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺容易导管留置，避免反复穿刺,留置针,静脉输液工具的留置时间,头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管,2-4 Hours72-96Hours2-4 Weeks2-4 Weeks - Year2-4 Weeks,头皮针执针手法,传统的手法：用右手拇指和示指执针柄上、下面，进皮肤后改为执针柄的前、后面刺入血管。此手法的缺点：手掌心朝上，手的灵活性欠佳，不好掌握进针的力度和速度，造成速度过快或过慢现象，过快穿破血管，过慢不能顺利的进入皮下，且进入皮下后变换执针手法容易视线分散以及针柄摆动，造成针尖失准，导致穿刺失败。 改良的手法：右手拇指和示指执针柄的前、后面，指尖顶到针柄的根部（手不可触及针梗）稳妥执针。此执针手法的优点：手背朝上，手比较灵活，且进入皮下后不用变换手法一气呵成。,皮肤消毒剂的选择及使用原则：,2%水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰2% 碘酊,用酒精脱碘10% 碘伏70% 酒精 所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行穿刺术新生儿不建议使用异丙醇消毒皮肤, 但无论使用洗必太或碘伏进行皮肤消毒, 都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂-CDC, 2002-INS, 2006,维护的技巧之固定 -透明敷料使用要点,一、使用要点： 1、无张力垂放（单手持膜） 2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜区域无菌干燥,二、操作三步曲： 1、捏导管突起捏 2、抚平整块敷料抚 3、边撕边框边按压压,直型留置针独特的针座设计（单手送管）,单手操作的好处减少了针刺伤的发生另一只手可持续绷紧皮肤，减少送管时对血管的损伤大大的提高了成功穿刺率,安全-顺应性,PUR材质 生物相容性好 减少化学性静脉炎的发生 减少穿刺部位的炎性反应 入血后，材质软化50%，减少病人血管的损伤 减少机械性静脉炎的发生 避免由于导管的活动，造成透壁和药液渗出 分子排列紧密，管壁光滑，流速加快 减少血栓形成 穿刺顺畅导管不透X射线,操作步骤,穿刺成功三感觉,穿皮感：针头进入皮肤时，由于通过真皮层， 可有一种穿刺皮肤的感觉。破膜感：针头穿透血管壁时，有一种似穿透 窗纸的感觉。落空感：针头进入血管腔内行进时无阻挡，有落空感。,成功穿刺四注意,注意输液调节器：将输液管调节器向上移至茂菲氏滴管下，因调节器离滴壶越近，输液管内的压力越小，回血率越高；注意心理因素的影响： 穿刺中护士要保持沉着、稳定的心理状态，才能减少失败率。难度大的静脉穿刺成功与否不仅仅取决于技术水平，也受心理、不良情绪、周围环境的干扰和影响，必要时可请情绪激动的家属避开，请同事、保安、护理员等人员帮忙安慰及固定。 注意点滴不畅分析原因： 针尖在血管里，但滴数不畅时，存在以下几方面原因:针尖紧贴血管壁，针柄下垫棉签固定即可；输液瓶内压力低，抬高输液架；保持病人安静，不让其肢体剧烈活动；不存在其他原因时，穿刺针头斜面朝下固定也可。注意进针速度：对于腹泻、呕吐、营养不良、禁食、休克等病人，因循环血量不足，血管压力下降，回血减慢，注意进针时针尖进血管后停顿2秒，边观察边进针。特别是明显脱水、休克的病人先用注射器抽回血建立静脉通路，血管充盈后在静脉留置导管针。,成功穿刺四方法,轻压横摸法：如选用额静脉时，用食指在额部轻压横摸，可摸到一条凹，该血管位于凹陷内，顺凹陷上下移动触摸，可摸到富有弹性，有空感的一条血管，在确定血管方向后，即可穿刺。挤压法：对肥胖病人，若摸不到额静脉处凹陷，可用拇指和食指分别在静脉位置两端8-4cm处向内轻轻挤捏，则会出现一条隆起，这就是血管所在位置，再以食指摸之，顺隆起平行刺入，易穿刺成功。横滚摸法：当手背血管不清晰时，可累紧止血带，再按解剖位顺血管方向由近心端向远心端轻轻横着滚摸，可摸到一条似软橡皮管样的血管，即可穿刺。皮肤划痕法：对于肥胖病人、关节部位血管、血管表露不明显的孩子的血管，先按解剖位置摸到血管，沿血管走向用指甲划一痕迹，进针时按原先做好记号的位置进针，即可提供成功率。,护士非专业技术的提升,47,医护工作中的倾听技巧,姿态得体神情专注敏锐体会对方说话的意图不急于下结论区别对待不同性格的病人重复重点内容,48,病人期待的护理,1.入院时病人对科室相关人员、病区环境和诊