垂体疾病的治疗选则

垂体疾病的治疗选择,鞍区常见疾病对内分泌的影响,垂体瘤（功能性腺瘤，无功能垂体瘤等）垂体卒中，Sheehan综合症鞍区颅咽管瘤鞍区脑膜瘤鞍区生殖细胞瘤鞍区胶质瘤下丘脑病变（肿瘤，炎症，转移，肉芽肿）鞍区病毒，细菌，真菌感染鞍区手术、放疗、创伤后糖皮质激素治疗后自身免疫性垂体炎，海绵窦段颈内动脉瘤等,垂体瘤分类,激素分泌细胞的起源分类PRL, GH, ACTH, TSH, Gn/亚单位肿瘤的大小分类微腺瘤（30mm）有无侵袭性生长鞍上、鞍旁、鞍底免疫细胞化学等进行分类可明确腺瘤种类，发生率依次为PRL瘤，无功能瘤，GH瘤，GH-PRL瘤，ACTH瘤，Gn瘤，TSH瘤,垂体瘤的流行病学,有功能：PRL瘤（45%）、GH瘤ACTH瘤、Gn（FSH/LH）瘤TSH瘤无功能瘤尸检检出率20%MRI意外瘤10%,垂体腺瘤的临床内分泌特点,患病率高，有临床意义的少多数不发展为大腺瘤无功能的多于有功能的多为良性，稍少有恶性受下丘脑部分调节有功能瘤分泌的激素与生理激素相同综上，使用模拟下丘脑调节肽作用的药物不仅能抑制激素的分泌还能缩小肿瘤体积,临床特点,占位效应头疼，颅神经压迫，颅压增高，脑脊液鼻漏，垂体卒中，颞侧偏盲，垂体功能低下，尿崩，PRL轻度增高,激素分泌过多的临床症状PRL-闭经，泌乳，男性性功能低下GH-肢端肥大症，巨人症ACTH-cushing病TSH-垂体性甲亢,临床特点,对鞍区疾病下丘脑-垂体-靶腺功能的评价非常重要！,诊断内容,功能诊断-亢进，低下，正常定位诊断-原发(靶腺）、继发（垂体）、三发（下丘脑）病因诊断-PRL、GH、ACTH、TSH腺瘤或者混合腺瘤（如GH/PRL）,功能亢进的对策,手术治疗：主要治疗手段，既可消除占位效应又可减少激素过度合成与分泌药物治疗：一部分功能性腺瘤的主要治疗手段，可抑制激素分泌，消除占位效应放射治疗：手术的补充，较少作为第一线治疗,药物治疗模拟下丘脑调节肽作用的药物,PRL瘤，GH瘤多巴胺激动剂（溴隐亭，卡麦角林，喹高利特GH瘤生长抑素类似物、多巴胺激动剂、GH受体拮抗剂TSH瘤生长抑素类似物,功能减退的对策,靶腺激素替代治疗（替代顺序）肾上腺甲状腺性腺,PRL瘤,治疗方法：手术、放疗、药物多巴胺激受体动剂：80%有效，首选临床表现相当良性，在纠正增高PRL水平或去除腺瘤的同时，更应注意保护和尽可能改善功能状态测定PRL的时间：应在每日最低谷时：10-11Am精神紧张、寒冷、剧烈运动等应激可使PRL升高数倍，但持续30mg/d时，可出现腹膜后纤维化,其他多巴胺受体激动剂,溴隐亭抵抗：15mg/d效果差喹高利特：75g-300g Qd卡麦角林：0.5-2.0mg，Qw或Biw,影响PRL的药物,多巴胺受体拮抗剂：吩噻嗪类、丁酰苯类、胃复安、吗丁啉、舒必利等多巴胺耗竭剂甲基多巴、利血平多巴胺转化抑制剂：阿片肽、吗啡、可卡因等多巴胺重吸收阻断剂：诺米芬辛二苯氮类衍生物：苯妥因、安定等组胺和H1、H2受体拮抗剂：5-羟色胺、致幻剂、甲氰米胍、苯丙胺类等单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼等ACEI激素类药物：雌激素，口服避孕药，抗雄激素类药物，TRH等中草药：有安神止惊作用的、六味地黄丸、安宫牛黄丸等其他：异烟肼、达那唑等,PRL瘤药物治疗共识,多巴胺受体激动剂首选，适用于90%患者从疗效、安全性、改善内分泌功能看多巴胺受体激动剂优势多，尤其在大腺瘤药物治疗不满意时可考虑手术及术后放疗 中华内分泌分会、神经外科分会、妇产科分会,GH瘤,GH长期过度分泌引起骨、软骨、软组织增生，脏器功能和代谢紊乱的慢性进展性疾病GH作用主要由IGF-1介导GH细胞增生及异位GHRH分泌少见,GH瘤临床表现,占位效应,肢端肥大症-成人巨人症-儿童,GH瘤临床表现,GH瘤治疗决策与目标,决策：手术、放疗、药物中首选手术，辅以药物与放疗治疗目标：消除或减少肿瘤的占位效应，防止复发纠正或减少GH/IGF-1过度分泌，缓解症状、提高生活质量，降低并发症及死亡率,GH瘤的药物治疗,生长抑素受体配基（SRL）生长抑素类似物（SSA）常用多巴胺受体激动剂溴隐亭GH受体拮抗剂培维索孟（Pegvisomant）,生长抑素类药物,人类生长抑素由下丘脑14Aa组成环状多肽，t1/23min常用药物善宁-短效：100g，Tid皮下注射善龙-长效缓释剂：10-30mg，28天肌注一次兰瑞肽（索马杜林）：40mg，14天肌注一次,基础治疗严重并发症：严重高血糖，不适于手术及恐惧手术的患者手术前治疗：缩小瘤体，改善糖代谢紊乱和心肺功能以降低麻醉和手术风险，改善手术效果评估对药物的反应，决定最终治疗方法（手术或药物）,生长抑素类药物,肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗以100g糖负荷后GH谷值1.0ng/ml为治愈目标则10%的微腺瘤和55%的大腺瘤术后需要辅助治疗放疗后过渡治疗并发症治疗改善高血糖，高血压，心功能不全，呼吸功能障碍等,生长抑素类药物,缩小瘤体控制血清GH和IGF-1水平改善症状未接受手术治疗者经药物长期治疗2/3GH和IGF-1水平可恢复正常,生长抑素类药物,多巴胺受体激动剂,机制：通过下丘脑多巴胺受体抑制GH释放GH轻中度升高者10-20%GH和IGF-1水平可降至满意水平，剂量是PRL的2-4倍,GH受体拮抗剂培维索孟,高选择性GH受体拮抗剂与天然GH竞争Gh受体，直接阻断GH作用，导致IGF-1合成减少,病情活动及疗效的判断,敏感指标GHIGF-1不敏感，可靠临床症状影像学,GH瘤治疗达标指标,随机GH基础值2.5ng/ml100g糖负荷后GH谷值1.0ng/mlIGF-1降至与年龄，性别匹配水平消除或缩小垂体肿瘤，并防止复发消除或减轻临床症状尽可能保留垂体内分泌功能，必要时靶腺激素替代治疗,Gn（FSH/LH）瘤,手术首选，放疗、药物为辅垂体内分泌功能受损时靶腺激素替代治疗,TSH瘤垂体性甲亢,T3、T4、FT3、FT4均升高，TSH正常治疗首选手术，辅以伽马刀术前短期用短效奥曲肽，100g，Tid，皮下2-3周不主张用抑制外周靶腺的药物来降低甲状腺激素水平,靶腺功能衰竭导致鞍区病理性增生常误诊为垂体瘤,下丘脑（三发）,垂体（继发）,靶腺（原发）,内分泌系统的长反馈调节轴,下丘脑,垂体,性腺,肾上腺,甲状腺,TRH,CRH,TSH,ACTH,T3、T4,Cortisol,+,+,+,+,-,-,-,-,甲状腺功能减退所致鞍区占位（垂体病理性增生）,桥本氏甲状腺炎最常见TG，TPO，TSH增高，T3、T4下降,Nelson综合症,库欣氏综合症患者行双侧肾上腺全切前垂体已存在ACTH腺瘤。由于术后肾上腺皮质激素分泌过低，垂体失 去了肾上腺皮质激素的反馈抑制，原已存在的垂体瘤进行性增大，分泌大量促肾上腺皮质激素和黑色素细胞刺激素 （ACTH和-LPH片段），导致垂体瘤的形成和发展。,临床特点库欣综合症行双侧肾上腺素切除术后2-10年