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品管圈 QCC 活动成果报告书 重症医学科 改善主题 降低呼吸机相关性肺炎发生率活动单位 张家界市人民医院重症医学科活动时间 2015年11月至2016年4月 圈徽 携手同护圈 一 圈名的定义 携手合作 群策群力小组成员携手合作 群策群力 发挥集体力量 共同预防呼吸机相关性肺炎发生 圈的介绍 二 圈徽的意义 寓意ICU每位医护人员携手起来 精诚协作 精益求精 为改善科室护理质量奉献力量 阶段一主题选定 以评价法进行主题评价 共8人参与选题过程 票选分数 5分最高 3通过 1分最低 第一顺位为本次活动的主题 头脑风爆法 小组会议 降低呼吸机相关性肺炎发生率 本期的活动主题 二 名词定义呼吸机相关性肺炎 Ventilatorassociatedpneumonia VAP 是指建立人工气道 气管插管或切开 的同时接受机械通气48h后发生的肺炎包括撤停呼吸机和拔人工气道导管后48h内发生的肺炎衡量指标 使用呼吸机总天数中发生呼吸机感染例次人数 三 选题理由 阶段二活动计划拟定 计划表 阶段三现状把握 一 与主题相关的工作流程图 人工气道建立 落实呼吸机相关性肺炎预防措施 机械通气48h后留痰液标本送检 检验报告 提示感染病菌 结合临床表现 X线影像报告 细菌学检查结果 经院感小组讨论得出临床诊断 采取治疗措施 人工气道常规护理 痰液标本送检 检验科报告结果 此次活动重点 二 数据收集结果的分析本圈在现状把握阶段利用查检表如下图收集了2015年5月至2015年10月的查检数据 住院患者感染呼吸机相关性肺炎共26人 呼吸机使用床日数812天 感染率19 6 现统计分析如下 原因解析如下 三 改善前的柏拉图 80 20定律 阶段四目标设定 目标设定目标值 现况值 改善值目标值 现况值 现况值 改善重点 圈员能力 目标值 19 6 19 6 85 25 70 7 9 阶段五解析 护士 设备 病人 床头抬高未达30度 对易感原因重视度不够 未养成工作习惯 无床头抬高检测仪 病情危重被动卧位 治疗需要 舒适度差 床头30 处未做明显标识 管理 督查力度不强 对易感原因重视不够 解析 护士 设备 口腔护理落实不到位 责任心差 口腔护理漱口液品种单一 相关知识缺乏 口腔护理漱口液无抑菌作用 管理 督查力度不强 对易感原因重视不够 对上呼吸机患者口腔护理频次未监管 对经口气管插管口腔护理操作不敢做 担心脱管 患者因素 患者躁动 有脱管危险 经口气管插管留置时间过长 患者颜面部严重挫伤 口腔损伤严重 解析 护士 预防措施与监测流程 医生 无标准化预防流程 护士慎独精神差 院感监控护士未认真履职 相关知识缺乏 院感兼职医生未认真履职 院感兼职医生职责不明确 未建立标准化监测流程 管理 督查力度不强 未要求护士集中或分床管理VAP患者 主动学习性差 无系统化培训 无集束化预防措施 解析 护士 呼吸机管路管理不到位 相关知识缺乏 管理 呼吸机滤水杯倾倒不及时 呼吸机湿化不到位 呼吸机回路有污染未及时处理 环境设备 呼吸机屏幕表面细菌超标 呼吸机过滤网未及时清洗更换 未及时督查 无专人管理 高年资护士对低年资护士管理的病人未予督导 阶段六对策拟定 对策拟定 注 全体圈员就每一评价项目以5 3 1分评分 圈员共10人 为要改善项目 经全员讨论 参考得分顺序 因有些对策具有共性 合并以后 共采纳上列四项对策加以实施改善 对策一建立制度 职责 流程 落实预防VAP集束化措施 对策二落实呼吸机管路管理 对策三制定床头角度仪 培训使用机械通气患者床头抬高重要性 对策四改善患者口腔清洁的措施 阶段七对策实施 对策实施 对策实施 对策实施 阶段八效果确认 目标达标率 改善后 改善前 目标值 改善前 100 4 4 19 6 7 9 19 6 100 进步率 改善前 改善后 改善前 100 19 6 4 4 19 6 100 目标达率130 进步率78 降低78 效果确认 效果确认 无形成果 效果确认 阶段九标准化 制定预防呼吸机相关性肺炎集束化预防措施落实核查表 并在科室形成长效机制 标准化制定呼吸机相关性肺炎监测流程 ICU使用呼吸机患者 患者呼吸机使用时间超过48h 患者出现体温升高 痰液明显增多 痰标本细菌培养阳性 管床医生据患者临床表现 申请肺部X线 血常规检查 管床医师据患者X线影像报告 痰培养结果 血常规结果 患者临床表现判断患者为呼吸机相关性肺炎 报医院感染管理科 登记于医院感染监测记录本与专科质量数据收集表 据微生物监测结果薛勇敏感抗菌药物 医院感染管理科派专人定期每周三到科室进行医院感染控制监测与原因分析及防控指导 每月进行呼吸机相关性肺炎发生的原因分析 针对性采取有效措施 预防VAP标准措施 1 严格掌握插管与使用呼吸机的指针2 提高和维护身体状态3 最大限度减少气管导管内囊上方分泌物4 抬高床头30 45 5 呼吸机回路护理 阶段十活动检讨 通过本次开展品管圈活动 不仅提高了自己的组织管理能力 增长了电脑方面知识 同时让大