血管活性药物的量化应用及量化指标.ppt

血管活性药物的量化应用及量化指标 血管活性药物是ICU最常用的药物之一 这些药物是否应用得当 直接影响到病人治疗效果以及病情的转归 如果这些药物的应用得当而正确 则病人的情况会向好的方向转变 如果应用不当的话 则不但无益 而且可能造成严重后果 量化 的含义 心血管活性药物的量化应用就是给治疗规定下一个比较固定的模式和有一个精确的用药量的概念 一般以 kg min来计算 用微量滴注泵和微量推注泵 依据用量 调整好每小时输注的毫升数 持续静脉泵入 药物的剂量计算和配制 将药物加入盐水中 得到不同浓度的药液 计算量化数 g kg min 是多少 ml h kg 60 量化数ml h 药物浓度 g ml 药物的剂量计算和配制要使 g kg min ml h 配制方法 将kg 3的药物剂量 mg 稀释为50ml 则 g kg min ml h药物剂量改为kg 6则1ml h 2 g kg min药物剂量改为kg 1 5则1ml h 0 5 g kg min 有了这样的精确量的基础 才能充分体现血管活性药物的量效关系 得到理想的治疗效果 限制治疗时的液体量 根据病情变化 精确调整用药量 根据病人用药量的增减 了解判断病情变化 多巴胺 多巴胺可以兴奋多巴胺受体 受体和 受体 多巴胺对不同受体兴奋的程度呈明显的剂量依赖性 5 10ug kg min则多为 作用 心输出量增加 肾血流量增加 肾动脉和肾小球血管扩张 尿量增加 临床上可见到明显的升血压效果 而心率增加不明显 10 20ug kg min则由于 受体兴奋的缘故 虽然血压仍可升高 但由于外周血管收缩及肾血管的收缩作用 使心脏后负荷明显增加 心率亦可增快 多巴胺的正性频率作用出现 或减慢 升压反射所致 尿量反而减少 肾脏的有效滤过率下降 20ug kg min由于其较强的 作用 组织灌注并不好 此时应加用扩血管药物 如硝普钠或苄胺唑啉 regitine 等扩血管药 减轻心脏的前后负荷 改善组织的灌注状态 注意 一般情况下 如果多巴胺的用量已经达到或超过20ug kg min时 应及时加用第二种正性肌力药如多巴酚丁胺 肾上腺素 异丙肾上腺素等 多巴胺的配制和应用方法 病人体重 kg 为多巴胺的总剂量 稀释至50ml 用微量推注泵给药 每小时推注的毫升数即为病人应用多巴胺的量化数 此法配制的多巴胺溶液浓度较高 必须在有微量推注泵的情况下 最好由中心静脉给药病人体重 kg 为多巴胺的总剂量 稀释至50ml 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺 dobutamine 的作用与多巴胺相似 主要兴奋心脏的 受体 增加心脏的收缩力 而增快心率的作用相对较弱 5 10ug kg min时有良好的增加CO的作用 作用强度与剂量呈正相关 对外周血管的收缩作用轻微 不增加肺血管阻力 对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合征的病人更为适用 多巴酚丁胺的配制和应用方法与多巴胺相同 注意 一般情况下 如果多巴酚丁胺的用量已经达到或超过20ug kg min时 或与多巴胺合用后升血压的作用仍不佳时 应及时加用第三种正性肌力药如肾上腺素 异丙肾上腺素等 肾上腺素 对 和 受体的兴奋作用都很强 作用复杂而广泛 对心脏 1受体的兴奋可使心肌收缩力增强 心率增快 心肌耗氧量增加 肾上腺素对 受体的兴奋可使皮肤粘膜及内脏血管收缩 冠状动脉和骨骼肌血管则由于兴奋血管平滑肌 受体而发生舒张 对脑和肺血管收缩作用较弱 有时由于血压升高可被动扩张 对血压的影响与剂量有关 其升血压的效果与使用的剂量大小呈正比 注意 肾上腺素一般不作为治疗低心排综合征或各种休克的首选药物 仅在应用了多巴胺或 和 多巴酚丁胺而升血压效果仍不好的情况下才考虑使用 肾上腺素的用法 体重 kg 0 03等于肾上腺素总量的毫克数 稀释为50ml 输注1ml h则肾上腺素的用量为0 1 g kg min 体重 kg 0 3等于肾上腺素总量的毫克数 稀释为50ml 输注1ml h则肾上腺素的用量为0 1 g kg min 肾上腺素的用法从小剂量开始 一般先从0 01 g kg min 开始输注 可逐渐增加至0 2 0 5 g kg min 去甲肾上腺素 对 受体有很强的兴奋作用 对 受体也有一定的兴奋作用 表现为较强的血管收缩作用和心脏的正性肌力作用 近年来 对休克理解程度及对药物作用有了进一步的深入 且随着监测技术的进步 可以监测休克时循环系统的变化规律 明了去甲肾上腺素对循环的作用效果 使去甲肾上腺素可以较准确地用于改善休克时某些血流动力学指标 在分布性休克时 如果休克的主要原因是循环阻力降低 为了增加外周阻力 便有很强的应用去甲肾上腺素的指征 如休克是因为心输出量的减少 外周阻力已明显升高 则不应使用去甲肾上腺素 还有一些报道提出 在感染性休克时 去甲肾上腺素在增加灌注压及内脏器官氧输送的同时 并不引起氧耗量的增加 可明显改善组织灌注 增加尿量 去甲肾上腺素的用法 去甲肾上腺素的用法同肾上腺素 一般0 01 0 2 kg min的去甲肾上腺素可以用于改善感染性休克病人的血流动力学指标 异丙肾上腺素 主要兴奋 受体 对 1和 2受体均有非常强的兴奋作用 对 受体几乎无作用 异丙肾上腺素主要用于治疗各种类型的休克 尤其对心率慢者效果更好 治疗房室传导阻滞 气管平滑肌痉挛所致的严重哮喘等 异丙肾上腺素的应用 临床应用时的量化治疗与肾上腺素相同 一般的用量为0 01 0 1 kg min 也有报道使用异丙肾上腺素达到0 kg min 硝普钠 能直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌 同时降低心脏的前后负荷 常用于高血压危象 高血压脑病等 用于心力衰竭 用于低排高阻性的心功能不全病人 体外循环心脏手术后病人 末梢循环不良时可加用硝普钠改善组织灌注 临床上经常用于已经使用了较大剂量的多巴胺或多巴酚丁胺的病人以抵消其 作用 有明显松弛支气管平滑肌的作用 临床上用于治疗支气管哮喘 硝普钠应用方法 配制 体重kg 3所得总量 mg 的1 3 加5 GS稀释至50ml 则每小时推注1ml硝普钠用量为0 33 g kg min 硝普钠常用剂量为0 1 5 g kg min 避光静脉泵入 硝普钠个体差异较大 应用时应由小剂量开始 根据病人具体情况调整剂量 硝普钠的起效时间很短 禁用于静脉推注 以防发生血压骤降 心搏骤停等危险 硝酸甘油 直接扩张周围血管 以扩张静脉为主 但对于扩张冠状动脉和脑血管亦有良好的作用 大血管手术后 冠状动脉架桥术后和术前即有心室肥厚伴劳损的心脏术后病人均可常规应用硝酸甘油 以保护和改善其心功能 硝酸甘油用法 常用剂量为0 1 5 g kg min 由小剂量开始给药 注意开始用药时病人的心率和血压变化 应用微量推注泵给药 可以保证精确的给药量而不容易发生意外情况 几种临床最常用的量化指标 尿量 是治疗休克或低心排综合征的一个重要的组织灌注指标和治疗效果观察的一个重要指标 组织灌注良好 容量充足 尿量应 1ml kg h 应设法调整治疗 使病人在治疗的过程中 尿量能达到这一标准 血钾 静脉补钾时 一般每500 l溶液中钾不应超过1 5g即 严重缺钾或须严格控制液体量但有低钾的病人 可用微量输液泵经中心静脉补钾 此时钾的浓度可不稀释 10 但应将补钾速率控制在每小时1克以内 血钙 静脉注射钙剂时牢记 血钾低于3 5mmol L或刚推注过洋地黄制剂时不可立即静脉输入钙剂 以防发生严重的室性心律失常或室颤 补充钙剂时要求经中心静脉给药 不得与血液 血浆或白蛋白等同时输注 洋地黄类药物 西地兰 常用于治疗心力衰竭或快速心率情况 现代研究认为 洋地黄的作用仍是与使用的量正比 亦即给一点药物则有一点效果 而不必强求达到其饱和量 在给了洋地黄半量后 再需洋地黄时应该每次给0 1mg 洋地黄的饱和量 0 03mg kg 低血钾明显时 不得静脉推注西地兰 以防发生严重的室性心律失常 应用西地兰时发生严重的心律失常 应立即停药 经微量泵给予高度稀释的氯化钾或苯妥英钠拮抗之 吗啡 常用于术后止痛 呼吸机治疗时镇静耐管 静脉推注吗啡副作用大 抑制呼吸 术后镇静止痛最好用持续静脉泵入的方法 0 5 1 5mg h 病人处于清醒状态 可以配合医生 耐管良好 由于血液中没有吗啡的高峰血药浓度 故病人不易成隐 利多卡因 抗室性心律失常应用的剂量和方法 1 2mg kg 一次静脉注射 须维持治疗时 可用微量注射泵持续静脉泵入1 4mg min的利多卡因 胰岛素控制血糖 当血糖超过17mmol L时 考虑静脉泵入胰岛素以控制血糖 方法 胰岛素40U加盐水稀释为40ml 1 10ml h静脉泵入 1 2h测血糖 根据血糖调节胰岛素用量 艾司洛尔 是一种超短效的选择性 1受体阻滞剂 起效快 作用时间短 用于围术期出现的心动过速及 或高血压 窦性心动过速 需紧急处理的异位性室上性心动过速 先静注负荷量 0 5mg kg min 约1分钟 以后静脉泵入维持量 50 300 g kg min 其他麻醉药 肌松剂 镇静剂 施他宁 尼莫地平 TPN 都