血气分析完整可编辑版.ppt

概念 血气分析是指对各种气体 液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程 其标本可以来自血液 尿液 脑脊液及各种混合气体等 但临床应用最多的还是血液 血液标本包括动脉血 静脉血和混合静脉血等 其中又以动脉血气分析的应用最为普遍 临床应用价值 过去因为医疗条件落后 判断缺氧只能靠临床症状估计 而酸碱失衡也仅仅根据症状和CO2CP 二氧化碳结合力 来判断 由于临床症状和CO2CP受多种因素影响 可靠性较差 动脉血气分析是判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标 目前 动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断 救治中 已经成为了必不可少的检验项目 低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症 许多疾病均可引起 如呼吸系统疾病 心脏疾病 严重创伤 多脏器功能不全综合征 MODS 中毒等各种危重病 以及手术麻醉等 单凭临床症状和体征 无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价 动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标 即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症 如果没有动脉血气分析监测的帮助 就无法合理应用呼吸机的许多指征 在危重病救治过程中 酸碱失衡是继低氧血症之后最常见的临床并发症 及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义 动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标 临床应用范围 1 医生根据患者病情初步判断有缺氧和 或酸碱平衡失调者 需查血气分析 2 临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和 或酸碱失衡 原则上均需查血气分析跟踪病情变化 3 各种诊断不明的疑难杂症 查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息 从而可拓展思路 有助于明确诊断 操作方法 1 材料准备 常规消毒用品 抗凝用肝素液 采血用器具 橡皮塞 2 穿刺部位的选择选择没有输液的动脉及容易穿刺的动脉 一般选择桡动脉 因为此处动脉固定 易暴露 不受体位和操作地点的限制 其次选择股动脉和肱动脉 患者容易接受 且成功率高 不易误入静脉或误刺深层神经 3 患者准备 患者要取自然状态 活动后要休息约5 15分钟 同时针对患者对动脉采血了解极少 易产生紧张 恐惧心理 有针对性地做好解释疏导工作 消除紧张情绪 避免各种因素致呼吸过度或屏气而引起的血气误差 4 采血 患者采血部位及采血操作者手指常规无菌消毒 应用专用动脉采血针或经肝素化后合适大小注射器进行 找准搏动最明显处并用左手指固定血管 右手持注射器 针头与皮肤角度 深部动脉应垂直进针 浅部动脉以 为宜 穿刺时一手按压固定血管刺入动脉 抽满预设血量后 拔针同时立即排空气泡 将针头迅速刺入橡皮塞内 立即将标本掌心搓动混匀至少5s 再颠倒混匀 以防凝血 立即送检 同时用无菌干棉球压迫穿刺点以止血 时间要大于5分钟 有凝血机制障碍者要适当延长按压时间 防止血肿形成 注意事项 1 采血量不宜过多 单查血气分析约需1ml 若血量过多则抗凝不足 将影响检验的准确性 2 采血后需立即排空气泡 再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔 以免接触空气造成检验结果失真 并尽快送检 送检过程中 避免震荡 以免影响检查结果 3 标本送检时需附上病人实时的体温 吸氧浓度 血液类型 年龄等参数 吸氧浓度 21 4 吸氧流量 L min 查血气之前 先测量患儿的裸氧 和血气分析结果的氧饱和度作比对 可检测血气分析的准确性 患儿的吸氧浓度 体温都会影响血气的结果 注意填写准确的信息 影响因素 1 采血位置因采血的动脉如有输液 就可能发生溶血及稀释 使K 升高 Ca2 降低 如误采为静脉血 因为静脉血不能准确的反映动脉血气状况 它的pH值在正常情况下与动脉血接近 但当机体患病时 各种代谢均有不同程度的障碍 此时动脉与静脉的pH就有明显的差异 2 采血量及肝素浓度肝素浓度是准确血气分析结果的核心保证 肝素用量过多可造成稀释性误差 使pH PaO2值偏低 PaCO2值偏高 出现假性低碳酸血症 但是肝素量过少 便起不到抗凝的作用 国际生化联合会 IFCC 推荐血气标本中肝素的最终浓度为50u ml 3 气泡因为气泡会影响血气的pH PaCO2 PaO2的检测结果 特别是PaO2值 理想的血气标本 其空气气泡应低于5 4 标本混匀程度与其他抗凝标本一样 不充分的混匀会增加凝血的发生 从而影响血色素和血细胞压积结果的准确性 5 标本的储存对于检测乳酸的标本 检测前必须在冰水中保存 其他检测项目可在室温或冰水中保存1h 6 标本的送检时间PaCO2 PaO2和乳酸的检测必须在15min内完成 其余项目如 pH 电解质 BUN 血色素 血糖和红细胞比积的检测 要求在1h内完成 采集动脉血样做血气分析能提供的信息 肺气体交换后的氧合情况 二氧化碳 CO2 通过呼吸的排出情况 细胞外液 ECF 的酸碱平衡情况 氧合当氧合不能满足组织代谢需要时 称之为缺氧 缺氧时 有氧代谢受阻 无氧代谢终产物为乳酸 酸 氢离子 和pH值酸是氢离子 H 供体 反之 碱是氢离子 H 受体 1毫摩尔 mmol 的碱丧失等于1毫摩尔 mmol 酸增加 反之亦然 溶液的酸度或碱度用pH值表示 溶液的pH值等于该溶液中氢离子浓度的负对数 pH log H 因此 氢离子浓度越高 溶液pH值越低 反之亦然 动脉血pH值正常情况下保持在7 40 波动范围7 35到7 45 当动脉血pH值低于7 35时 就说明血液呈酸性 这种情况称之为酸中毒 当动脉血pH值高于7 45时 说明血液呈碱性 这种情况称之为碱中毒 作为氢离子 H 供源的二氧化碳及其清除每天经有氧代谢产生的二氧化碳可达15 000 20 000毫摩尔 mmol 二氧化碳被认为是一种 挥发性酸 因为根据以下方程式 它能可逆性地和水结合 产生强酸性的氢离子及弱碱性的碳酸氢根离子 HCO3 通常经以上途径产生的二氧化碳经由肺呼吸清除 体内无氢离子剩余 当呼吸和二氧化碳清除不足时 潴留的二氧化碳将使上述方程式 1 向右移动 产生更多的强酸性氢离子 其结果是动脉血变得更酸性 pH低于正常值范围 这种情况称为呼吸性酸中毒 过度通气时 过多的二氧化碳被排出 上述方程式 1 向左移动 氢离子浓度下降 其结果是动脉血变得更碱性 pH高于正常值范围 这种情况称为呼吸性碱中毒 肾脏排出氢离子和碳酸氢根离子肾脏在酸碱平衡中起关键作用 当体内氢离子负荷高于正常范围时 它排出氢离子 回吸收碳酸氢根离子 当体内氢离子负荷低于正常范围时 它排出碳酸氢根离子 回吸收氢离子 当肾脏排出氢离子 回吸收碳酸氢根离子的能力仍不足以清除体内氢离子的负荷时 氢离子的浓度就高于正常范围 碳酸氢根离子低于正常范围 动脉血pH变得更酸 这种情况称之为代谢性酸中毒 当氢离子负荷太低 肾脏保留氢离子 排出碳酸氢根离子的能力仍不足以维持体内氢离子浓度于正常范围时 动脉血pH变得更碱 这种情况称之为代谢性碱中毒 动脉血气分析三步法 简单地讲 三步法包括 第一步 病人是否存在酸中毒或碱中毒 第二步 酸 碱中毒是呼吸性还是代谢性 第三步 如果是呼吸性酸 碱中毒 是单纯呼吸因素 还是存在代谢成分 具体方法如下 第一步 看PH值 正常值为7 4 0 05 PH 7 35为酸中毒 PH 7 45为碱中毒 第二步 看PH值和PCO2改变的方向 同向改变 PCO2增加 PH值也升高 反之亦然 为代谢性 异向改变为呼吸性 第三步 如果是呼吸性的 再看PH值和PCO2改变的比例 正常PCO2为40 5mmHg 单纯呼吸性酸 碱中毒 PCO2每改变10mmHg 则PH值反方向改变0 08 0 02 例如 如果PCO2是30mmHg 降低10mmHg 那么PH值应该是7 48 增加0 08 如果PCO2为60mmHg 增加20mmHg 则PH值应为7 24 降低2 0 08 如果不符合这一比例 表明还存在第二种因素 即代谢因素 这时 第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值 如果实际PH值低于理论PH值 说明同时存在有代谢性酸中毒 反之 如果实际PH值高于理论PH值 则说明同时有代谢性碱中毒 需注意 根据公式推算出来的PH值 可以有 0 02的波动 实例例1 病人的PH值为7 58 PCO2为20mmHg PO2为110mmHg 分析 第一步 PH值大于7 45 提示为碱中毒 第二步 PCO2和PH值异向改变 表明为呼吸性 第三步 PCO2降低20mmHg PH值应升高2 0 08 0 02 即为7 56 0 02 与实际PH值相符 因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒 结论 此病人为单纯性呼吸性碱中毒 例2 病人的PH值为7 16 PCO2为70mmHg PO2为80mmHg 分析 第一步 PH值小于7 35 提示为酸中毒 第二步 PCO2和PH值异向改变 表明为呼吸性 第三步 PCO2增加30mmHg PH值应降低3 0 08 0 02 即为7 16 0 02 而该病人的实际PH值恰好为7 16 结论 此病人为单纯性呼吸性酸中毒 例3 病人的PH值为7 50 PCO2为50mmHg PO2为100mmHg 分析 第一步 PH值大于7 45 提示为碱中毒 第二步 PCO2和PH值同向改变 表明为代谢性 第三步 不用 因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调 结论 此病人为代谢性碱中毒 动脉血氧分压PaO210 6 13 3KPa 80 100mmHg 10 6KPa 80mmHg 缺氧判断肌体是否缺氧及程度 60mmHg 8KPa 呼吸衰竭 40mmHg 重度缺氧 20mmHg 生命难以维持 护理措施 一般考虑缺氧 保持呼吸道通畅 给予吸氧 Cpap或呼吸机患儿考虑增加氧浓度参数 动脉血二氧化碳分压PaCO24 67 6 0KPa 35 45mmHg 1 结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度 型呼吸衰竭PaO2 60mmHg PaCO2 45mmHg 型呼吸衰竭PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 2 判断有否有呼吸性酸碱平衡失调PaCO2 6 67KPa 50mmHg 呼吸性酸中毒PaCO2 4 67KPa 35mmHg 呼吸性碱中毒3 判断有否有代谢性酸碱平衡失调代谢性酸中毒 PaCO2 可减至10mmHg代谢性碱中毒 PaCO2 可升至55mmHg4 判断肺泡通气状态二氧化碳产生量 VCo2 不变PaCO2 肺泡通气不足PaCO2 肺泡通气过度 护理措施 考虑二氧化碳潴留 呼吸机参数的问题 痰液排出困难呼吸道不畅 给予吸痰护理 观察有无二氧化碳潴留的表现 轻度烦躁 重度嗜睡 二氧化碳的麻醉作用 瞳孔的改变 AB实际碳酸氢根 AB HCO3 和标准碳酸氢根 SB StHCO3 实际碳酸氢根 病人实际血浆中HCO3 含量 标准碳酸氢根 37 PCO25 3KPa SaO2在100 条件下HCO3 量排除了呼吸因素改变对它的影响 SB被认为能够准确反映代谢性酸碱平衡状态 动脉血氧饱和度SaO295 98 碳酸氢根 HCO3 实际碳酸氢根AB22 27mmol L呼吸性酸中毒 HCO3 AB SB呼吸性碱中毒 HCO3 AB SB代谢性酸中毒 HCO3 AB SB 正常值代谢性碱中毒 HCO3 AB SB 正常值标准碳酸氢根SB是动脉血在38 PaCO25 33KPaSaO2100 条件下 所测的HCO3 含量 AB SB 全血缓冲碱BB是血液 全血或血浆 中一切具有缓冲作用的碱 负离子 的总和45 55mmol L代谢性酸中毒 BB 代谢