肝肾综合征

肝肾综合征,HRS,一、简介二、发病机制三、诊断四、鉴别诊断五、分型六、治疗七、预后八、预防九、总结,一、简介,严重肝病患者，在无肾脏原发病变的情况下，发生的进行性、功能性肾衰竭。常见于肝硬化晚期、重型肝炎等慢性肝病终末期。临床以少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低钠等为主要表现。最显著的特点是尽管肾功能严重减退，但无急性肾小管坏死或其他病理学异常，或仅具有与肾脏损害严重程度不成正比的轻微病理损害。,二、发病机制-肾血流特征,肾脏血流动力学改变的主要特征有： 肾内血管收缩，肾血流重新分布，血流自肾皮质向髓质分流，肾皮质缺血，肾入球小动脉收缩，肾小球率过滤下降。综上，HRS的主要发病机制为：内脏血管扩张，动脉有效循环容量不足，肾小球滤过率降低，从而造成肾功能损害。,三、诊断,国际腹水联合会分别于l 996年和2005年先后发布了HRS的诊断标准。1996年国际腹水俱乐部提出HRS的诊断标准如下： 主要标准： 慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭和门脉高压；低肾小球滤过率：血肌酐132.6umol/l（1.5mg/dl）或24h肌酐清除率40ml/min； 没有休克、持续的细菌性感染、失水和正在用肾毒性药物治疗等情况； 在停用利尿剂和用1.5L血浆扩容后，肾功能仍没有稳定持续的提高：血清肌酐降到132.6umol/l（1.5mg/dl）或以下，或肌酐清除率升到40ml/min或以上； 蛋白尿（500mg/d），超声检查未发现梗阻性泌尿系统疾病或肾实质性疾病。,附加标准： 尿量500ml/d 尿钠10mmol/l 尿渗透压血浆渗透压 尿红细胞50/HP 血钠浓度130mmol/l 主要标准是肝肾综合征诊断的必备条件，如存在附加标准进一步支持诊断。,2005年国际腹水联合会发布的肝肾综合征诊断标准 1肝硬化合并腹水 2血清肌酐133umolL(1.5mgL) 3I型肝肾综合征：2周内血清肌酐浓度为2倍基线值，2.5mgL(226 u molL) 4停利尿剂至少2 d以上并经白蛋白扩容后血清肌酐值没有改善(未降至133 umolL)，白蛋白推荐剂量为l g/kg.d，最大量为100gd) 5排除休克 6目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗 7排除肾实质性疾病：尿蛋白500 mgd，显微镜下观察血尿50个红细胞或超声检测结果为肾实质性病变,2005年诊断标准相对1996年诊断标准的改动 1使用血清叽酐值来代替原来的血清肌酐清除率 2发生肾功能障碍且有感染存在时，只要患者不是处于休克状态，也可以诊断为肝肾综合征 3扩容治疗应选择白蛋白而不是等渗盐水 4删除急性肝病 5原有的次要诊断标准全部删除,四、鉴别诊断,五、分型,临床上根据HRS的病情进展、严重程度及预后等，将其分为两个型。即I型(急进型)和型(缓慢型)。 1I型HRS：通常有严重原发病表现，以快速进展的肾功能减退为特征，在几天或2周内血清肌酐水平升高至基础值的2倍(221 lmolL)，或24h血清肌酐清除率下降50(20 rrdmin)，稀释性低钠血症及肾功能衰竭等。I型HRS病情进展快，预后差，发病后平均生存期不超过2周。可无任何先兆与诱因，也可在某些并发症如严重感染、自发性细菌性腹膜炎，或不当腹腔穿刺大量排液等之后出现。,2型HRS：表现为进展缓慢稳定的中度肾衰竭，循环功能紊乱，难治性腹水为其突出表现。此型患者血清肌酐值在133221“molL之间，或血清肌酐清除率40，多为自发性起病，亦可由自发性腹膜炎等诱发。其肾功能损害相对较轻，进展较慢，通常见于肝硬化肝功能相对稳定、利尿剂无效的难治性腹水患者。其生存期较I型HRS长，但较无氮质血症的肝硬化腹水患者生存期短。,六、治疗,1.一般治疗 提高机体抵抗力，保证热量、蛋白摄入；加强护理，防治感染。 监测出入量、体重、生化、尿比重变化。对严重稀释性低钠血症患者应限制液体乳量1g/d；对张力性腹水患者，给予放腹水结合输注白蛋白，每次放腹水3-5L，同时每升腹水补充白蛋白68g。,2.扩容治疗 新鲜冻干血浆600-1000ml/d或白蛋白30-40g/d，连续4天。 常与药物治疗联合应用。 扩容仅对I型肝肾综合征有一定疗效，对II型HRS疗效不明。,3.药物治疗 主要目的：尽可能恢复患者的肾功能（血清肌酐1.5mg/dl），延长生存时间，为肝移植做准备。 包括：缩血管药物、扩张肾动脉药物。 缩血管药物：包括垂体加压素类似物、生长抑素类似物和1受体激动剂等； 血管收缩剂与白蛋白联合应用对HRS治疗作用明显优于单用血管收缩剂，因其作用可靠，故国际腹水俱乐部将血管收缩剂，尤其是加压素与白蛋白联合应用推荐为I型HRS的一线治疗方法； 疗程：1-2周。,扩张肾动脉药物： 多巴胺及前列腺素类药物（米索前列醇）因其疗效不确切，另外，抗利尿激素（ADH）/AV2型血管加压素受体拮抗剂级K-阿片样激动剂，以及乙酰半胱胺酸均为试验性药物，还需要进一步研究，不推荐使用。,4.血液净化治疗 当HRS患者血清Cr300umol/l，动脉血气分析PH7.20或出现液体容量负荷过度及高钾血症、肺水肿，应考虑行血液净化。 只适用于那些肝脏可以恢复或肝移植的HRS患者。,5.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） TIPS科降低血清尿素氮和肌酐水平，对于提高肾小球滤过率，改善肾功能有肯定疗效。 肾功能未能恢复正常，生存期无明显提高，且科使肝窦血流减少，诱发肝性脑病，并发狭窄或栓塞等严重并发症，限制其在临床的应用。 2005年美国肝病学会的诊疗指南并不推荐用TIPS治疗HRS（特别是I型）。因此，TIPS治疗的重要意义在于延长HRS患者生存期，等待肝移植机会。,6.肝移植 肝移植是彻底治愈HRS的唯一方法。 肝移植后，部分I型HRS患者肾功能仍未恢复，甚或有严重肾功能衰竭，对此需要肝肾联合移植。 虽然肝移植疗效肯定，但临床上I型HRS常存在肝移植的禁 忌症，如肝功能极差或合并感染，另外I型HRS的病程仅2 周，没有足够的时间等待供肝，且手术费用高昂，非每例 患者所能承受。,七、预后,预后极差。若无新的治疗方法出现，I型HRS患者中位生存时间为1.7周，90%患者2周内死亡。II型HRS患者中位生存时间为约6个月，1年存活率为30%。,八、预防,1.预防细菌感染 肝病易并发细菌感染，预防性应用抗生素可提高大约10%生存率。 有食管静脉曲张破裂出血和自发性细菌性腹膜炎病史者可考虑预防性应用抗生素。 避免使用肾毒性抗生素。2.扩张血容量 有自发性细菌性腹膜炎倾向时，可考虑用白蛋白或血浆扩容，以预防循环障碍、肾功能不全。,3.透析或人工肝支持疗法 既是HRS的治疗手段，也是预防的有效措施。 在患者尿量尚正常时针对重度黄疸行透析治疗有助于防止HRS的发生。4.预防消化道出血 消化道出血是HRS的常见诱因。 对重型肝炎患者应常规使用止血药物和抑酸剂。,5.正确使用利尿剂 腹水吸收最大速度为800-1000ml/d。 腹水患者过量利尿时，若非来自组织水肿液，则会引起血容量丢失，甚至诱发肾功能衰竭，但多数并不严重，停药后可逆转。 掌握利尿剂使用的原则：循序渐进，联合用药，综合治疗。6.避免肾毒性药物 氨基糖肽类药物可诱发肝硬化腹水患者急性肾小管坏死。 非甾体抗炎药物也是诱发肾功能衰竭的重要因素，其机制可能为抑制肾内前列素合成，