疾病查房

查房疾病,1 脑梗塞2 高血压3 糖尿病,护理查房教案,目标,掌握脑梗塞的临床表现、处理原则。掌握脑梗塞病人的肢体功能锻炼。运用护理程序对该病人实施整体护理。掌握意识障碍的临床分类。掌握低血糖的症状及自救方法。掌握肌力分级。糖尿病的急性及慢性并发症。,重点分析内容,分析病人所出现的护理问题是否采取相应的护理措施及护理措施是否切合实际。护理记录是否做到准确、及时、客观且重点突出。健康宣教是否到位（肢体功能锻炼，饮食）。对疾病观察是否准确。,拟提问题,脑梗塞的临床表现、处理原则。脑梗塞病人如何进行肢体功能锻炼。如何进行脑梗塞病人安全护理。意识障碍临床分类。低血糖反应症状及自救方法。阿司匹林观察要点。压疮的预防。肌力的分级。,责任护士报告病情,患者，潘少村，男性，88岁，因“突发言语含糊，左侧肢体少动7小时”平车入院，既往有高血压，糖尿病病史。急诊生化示：葡萄糖8.23mmol/l。入院时患者面色潮红，双侧瞳孔等大等圆0.1cm，对光灵敏，口齿含糊，对答切题，伸舌右偏，右侧肢体肌力正常，左侧肢体偏瘫，查体不配合。大小便能控制。咳嗽，咳痰，呈黄色粘痰，不易咳出。,控制跌倒评分1+0+0+3+1+0+0+0+0=分，压疮评分：3+3+1+3+3+2=15分。予跌倒告知书，床栏防护，使用气垫床，协助翻身扣背Q2H。予入院及安全知识宣教，嘱家属陪护，医嘱一级护理，糖尿病饮食，活血护脑治疗。,护理措施,1.做好入院宣教，指引病人熟悉环境，关心体贴病人。予床栏防护及留家属陪护，嘱活动时动作宜缓 慢。2.监测病人的生命体征，意识，瞳孔及血糖（三餐前半小时、餐后2小时及夜间10点）及尿糖变化。3.指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食 。4.指导正确服药，观察药物（阿司匹林及立普妥）的副作用。5.观察肢体活动，肌力有无加重。6.观察咳嗽，咳痰情况，协助翻身，扣背q2h，必要时行吸痰护理。,药物护理,1.责任护士耐心解释各类药物的作用，不良反应及使用注意事项。2.指导病人遵医嘱正确用药，做好用药宣教。阿司匹林：观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况。 注意观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点。,注意观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。 长期服用定期查肾功能。立普妥： 观察胃肠道反应，偶可引起血氨基转移酶可逆性升高。因此需监测肝功能少见的不良应有阳痿、失眠。 罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、乏力、发烧，,心理护理,脑梗塞病人多数有沟通及肢体功能障碍，日常生活需要他人照顾，因此产生焦虑，抑郁可能性大，应重视对病人精神情绪变化的观察，及时发现心理问题，进行针对性心理治疗，采用解释，安慰，鼓励等方法，加强与患者沟通，告知家属提供亲情支持，以消除病人思想顾虑，保持乐观情绪，增强战胜疾病的信心,肌力分级,0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。级肢体能做对抗外界阻力的运动。级肌力正常，运动自如。,脑梗塞症状,梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：（1）起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰（2）头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。,一天后评估：患者嗜睡状，双侧瞳孔等大，等圆，对光反射灵敏，口齿含糊，能遵嘱动作，查体欠佳，左侧肢体偏瘫，肌力4级，右侧正常，小便正常，吞咽困难，饮水呛咳，咳嗽，咳痰明显，可闻及痰鸣音，予吸痰护理，吸出大量黄色痰液，体温高(38.5-38.9）予物理及药物降温后正常今予改派拉西林4.5q8h抗感染治疗，停用口服药予留着胃管，过程顺利，听诊闻及汽过水声，以告知鼻饲注意事项，适当使用肢体约束，避免自行拔除，口腔护理BID，翻身，拍背q2h，,二天后评估：患者意识清，双侧瞳孔等大，等圆，约0.2cm，对光灵敏，能做指示性动作，持续低流量给氧下呼吸顺，喉头可闻及少许痰鸣音，拍背后可缓解，查体欠合作，左侧肌力4级，右侧肌力正常，小便失禁使用保鲜袋接尿，大便正常，留着胃管在位，听诊闻及气过水声，医嘱予改鼻饲能全力1000mlqd,分次注入。,护理措施,1.观察病人生命体征，神志，瞳孔，肌张力，观察体温及血糖变化。2.观察咳嗽，咳痰情况。协助翻身扣背Q2h.3.做好病人的心理护理，消除其紧张情绪，使其增强战胜疾 病的信心。 5.床单位清洁，干燥，加床栏保护，防止坠床。做好皮肤护理，预防褥疮。 6.注意口腔卫生，做好口腔护理，向病人及家属宣教留置胃管的注意事项。 7.向病人及家属宣教约束带的注意事项。,扣背,1.体位的选择 通常情况下,选择病人坐位姿势比较理想.如果病人的身体不能耐受或是因某些治疗的限制,也可以选择侧卧位来进行.2.时间的选择 进食饮水前三十分钟完成或是在进食后2小时.一般进行一次胸部叩击的治疗时间不宜超过30分钟,以15-20分钟最佳.3.正确的手势 一般选择用右手(依病人体位而定,站在右侧用左手,反之用右手).拇指紧贴食指的第一个指关节,四指并拢似手中握有鸡蛋样.判断手势是否正确的方法是进行胸部叩击时听到空空的扣击声而不是啪啪的拍打声.4.叩击的力度 力度适中,以不引起病人疼痛为宜.,5.扣击方向与范围 从背部下部向上部叩击,从外部向内部叩击,使得粘贴在气管壁上的痰液容易脱落.叩击的部位与范围要依据病人的病情而定.如果整个肺野都要叩击,应从影响最大的肺叶或肺野开始,通常是从肺下叶开始.6.治疗顺序 建议先进行雾化吸入以稀释痰液后再进行叩背治疗,这样痰液更容易被咳出,效果比较好.一般来说,尽量采取雾化吸入-叩背-咳痰-进食,饮水,睡觉这样的顺序以取得最大的治疗效果,同时不影响病人的休息和生活.,体温过高护理,1 密切监测体温变化，：每四小时测量体温一次，待体温正常后两天可减至每日两次。2 补充营养和水分。3 加强口腔和皮肤护理。4 高热病人体温骤降时常伴有大量出汗，以致造成体液大量丢失，年老体弱及心血管病人极易出现血压下降，脉搏细速，四肢冰冷等虚脱或休克表现，应密切观察，注意保暖。出现上述情况立即报告医师。,5 高热出现谵亡时：应及时用床档防坠床，出现昏迷时，按昏迷病人护理常规护理。6饮食护理：发热期间选用营养高易消化的流质，如豆浆、藕粉，果泥和菜汤等。 7 发热过程的心理护理：安抚病人，满足病人的需要，解除病人痛苦，常去看望人，设法增加病人的舒适。,物理降温的注意事项,1 对冷敏感的病人不易用任何方法的物理降温因为各种冷刺激会使病人出现寒战，使横纹肌产热增加而影响降温效果。不论采用何种降温方法的同时，都应在足心置热水袋，减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适，尤其是冰敷头部应重视，降头温可增加脑组织对缺氧的耐受性，减少脑组织的耗氧量，降低机体代谢率。2 有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害的病人禁用酒精擦浴，特别是白血病患者，酒精擦浴往往导致出血症状加重。擦浴禁擦后背、前胸区、腹部和足低等处，以免引起不良反应。,鼻饲护理,1、鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱内容执行，每次灌注量包括水在内一般应在200以内，每日4-5次，每次间隔2小时以上。及时记录，防止过量喂食。2、长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。3 鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。,4 食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。5 每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。防止胃管脱出。6 与清醒的患者多沟通，介绍健康宣教及导管护理知识，告知患者尽量减少用力咳嗽、咳痰，咳嗽时用手固定胃管,约束带的注意事项,1 严格掌握保护具的使用指征，维护病人自尊。2 使用前应向病人及家属解释使用保护具的目的、方法、注意事项，取得理解及合作；使用过程中注意对病人的心理护理。3 注意定期松解约束带，协助病人翻身，进行局部按摩。4 防止约束伤害的出现，密切观察病人生命体征、皮肤、血液循环、骨骼、肌肉等各方面情况。约束带应松紧适度，带下衬棉垫保护，保持肢体位于功能位。5 记录使用保护具的适应症、时间、方法、病人的反应、护理措施,口腔护理措施,1 做口腔护理时所用的物品需经消毒后方可给病人使用，遵守无菌技术操作原则。2 操作时动作要轻巧、细致，保持口腔内膜的完整，避免不必要的损伤。使用的棉球一定要夹紧，防止棉球遗留在病人的口腔中。并注意棉球不要过湿，以免溶液被吸入呼吸道。做口腔护理时注意观察口腔融膜的变化，如有无充血、炎症、糜烂、溃疡、肿胀及舌苔颜色的异常变化等。,4天后评估,患者意识清，面色红润，双侧瞳孔等大，等圆，约0.2cm，对光灵敏，能做指示性动作，仍有吞咽困难及饮水呛咳，持续低流量给氧下呼吸顺，咳嗽，咳痰症状缓解，测肌力同前（查体欠合作，左侧肌力4级，右侧肌力正常）小便失禁使用保鲜袋接尿，大便正常，留置胃管在位，通畅，可闻及气过水声，继续能全力鼻饲，偶有腹胀，腹软，无腹痛，医嘱予奥美拉唑护胃治疗。,护理措施,1.观察病人生命体征，神志，瞳孔，肌张力，肌力变化。2.注意观察肢体血供情况 ，加强肢体被动功能锻炼 。3. 消除其紧张情绪，使其增强战胜疾 病的信心。 做好病人的心理护理， 4.保持床单位及病房清洁，定时通风，保持环境卫生。 5.继续做好口腔护理及协助扣背。,腹胀的护理措施,1 保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。2 控制液量及输注速度：液量从少量开始，输注速度从缓慢渐日增加。3 控制营养液的温度：一般温度控制在38左右。4 鼻饲前测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。 5 用暖水带热敷腹部，也可以饭后按摩腹部，6 保持心情愉快，加强与患者沟通，做好心理护理。,肢体功能锻炼,急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。 a.保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，膝关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行23次，每次45分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。b.经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。C.床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行，若病人健手力量达到5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。,恢复期：a.指导患者进行自我运动训练。如：捡豆子、拔算珠、手工艺制作、书法、跳舞等。b.指导患者站立训练：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。C.指导患者行走训练。如伸髋曲膝、上下楼梯训练、重心转移训练等,预防压疮,要