肺癌

临床外科教学的特点、策略及方法,山东大学齐鲁医院 孙靖中,历史回顾-华西、齐鲁、协和的组建、发展和成功 基础: 教学意识 临床水平 同步共存/相辅相存,树立和加强临床教学意识的重要性,1.临床医学教育-重要性与面临的问题：学生与父母的理想与心愿,2.医疗环境与现状的反思-复杂、特殊、担忧。忽视了正确的教育观念与策略。,3.教学住院（附属医院）的责任与任务：决定医学教育和医疗环境的质量和水平,我们共同的心愿和准则,谨防：承诺易、落实难（口号多、实事少） 应付、对付 太聪明、不认真,认真 严谨 实践是检验真理的标准 求真务实,临床外科教学的特点、策略及方法,总论与各论的认识与灵活有机结合以手术为主的合理、有效综合治疗是外科治疗的基础和根本高度重视并时刻把医德、仁心、仁术教育放在首位术前与术后的不同状况、不同的教育方法重视围手术期的意义，结合实践实例加强教育效果“会做、会讲、会写”-裘法祖主动性应在老师和学生中都要体现出来解剖学是外科手术治疗成败的基础教科书中理论知识的逻辑顺序与实践应用的逻辑思维 理论与感性认识,总论与各论的认识和灵活有机结合,创伤、感染、肿瘤、营养、围手术期、水电平衡抓住重点和关键点： 通用（总论）-概念、概括、总则 特点（各论）-特点、特殊例：体征的表现与意义： 闭合性腹部损伤 肝脾结肠损伤 B超的选择与意义 抗生素的合理选择 肿瘤病理、肿瘤标记物的应用（转移途径、分期）,腹膜刺激症,以手术为主的合理、有效综合治疗,医学生对手术应掌握的重点：1.适应证（指征）：药物、手术等方法适合运用的范围、标准。 禁忌证：对禁止的指征应绝对禁止使用。 并发证：在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了 与该疾病有关的另一种或几种疾病。 乳腺癌改良根治术 保留乳房的乳腺癌切除术 、期乳腺癌、未累及胸肌筋膜 I、II期且乳房有一定体积者 毕I式胃大部切除术 毕II式胃大部切除术 胃溃疡患者 十二指肠溃疡患者 膀胱部分切除术、直肠癌根治术式的选择等等,适应证,例：,适应证,适应证,适应证,以手术为主的合理、有效综合治疗,并发证近期：甲状腺次全切除术：呼吸困难、窒息 术后48小时内 胃大部切除术：胃出血、吻合口瘘 术后10日内 阑尾切除术： 切口感染 术后3-5天远期： 胃癌手术：胃倾倒综合征 术后半年以上 残胃癌 术后5-10年早期表现（认识、判断） 处理 效果 预防,以手术为主的合理、有效综合治疗,2.无菌观念、消毒、无菌（皮肤消毒范围、原则）3.综合治疗的原则、方法（不做开刀匠）适应证、不良反应例： 肿瘤术后 内分泌治疗（适应证、时间、方法） 化学治疗（方案、观察项目） 靶向治疗（适应证、费用） 心理治疗（免疫功能） 放射治疗（适应证、局部治疗）,高度重视并时刻把医德、仁心、仁术教育放在首位,外科的诊断与治疗离不开有创性技术 如：手术（是许多疾病治疗成败的关键所在）、活检、穿刺服务的对象是活生生且面对痛苦、焦虑、紧张、疑虑多思、心理不平衡、不稳定的人群而不是机器物质和文字，完成知情同意的重要性均伴随疼痛，生理功能受损、障碍，并发证的问题多关心病人、术后3天看病人的习惯 三级负责制受到冲击 （请外院者来看手术）患者、家属和医生都关注手术治疗的效果、生存期与生活质量都不希望再次手术问题、手术规范、经验 三级负责制、术前风险评估和预防，围手术期处理,Before become a doctor，become a man！,术前与术后的不同状况、不同的教育方法,术前可以听到、看到、检查到：症状、体征和辅助检查结果：如阵发性（或持续性）腹痛、黄疸、排尿困难、反常活动、包块术后上述症状、体征和辅助检查结果消失 非手术治疗中停用药物会再现临床表现，如血压、尿量、体温、咳嗽等围手术期的概念与医生的责任、术前准备与术后处理（与用药不同）教学生会判断手术治疗的效果教学查房种不同状况应用不同临床表达方式术前：诊断与鉴别诊断的依据诊断有无进一步检查项目和目的治疗方案术后：xx病行xx手术后x天，术后顺利：病人感觉状况，有无并发症，有则报告表现诊断处理效果预防培养临床独立工作思路和能力特殊病例总结经验与教训,重视围手术期的意义,诊断入院术前诊断手术术后处理出院勿偏重于手术医疗环境的安定、舒适结合经验与教训病例带领学生讨论、点评,会做、会讲、会写裘法祖,老一代医学教育者和外科学者都会坦诚、真心、客观的总结一生从医（临床和教学）的经验，对今后医学事业的发展指出光明之路。外科学的教育中把会做列为首位，是实际工作决定的。外科医生永远离不开左右手，双手开工的工艺技术，我们有责任手把手、面对面带着实习医生练习操作。例如：换药、拆线（特别是初次）、手术基本操作技术：切开（走刀）、缝合、止血（打结）、暴露、固定（外固定）、包扎应用引流管和拔管的指征、注意事项主动性：是目前的缺陷和不足，应提倡包括老师主动教和学生主动学注意会写的问题：合格、规范和有价值的病历书写（本专业的总结与发展，医患关系）电脑粘贴的影响在模具、模拟人上的操作与为患者操作存在很大差异，注意过度的方法。,解剖学与外科学,局部解剖是完成手术的目的基础，是手术治疗成败的关键。去除病灶（肿瘤、梗阻、炎症、出血等）生理功能的保护和康复（消化、运动）并发症的预防（喉返（上）神经、胆道）术后顺利康复的关键（吻合口的大小、血运问题）建议在临床工作中结合病例教学生甲状腺术后出现饮水呛咳或声音低钝，说明喉上神经的内支或外支，应怎么办？术中如何避免？（出现声音嘶哑同上）上臂受伤后手腕下垂腰痛伴单侧下肢功能障碍胰头癌术前做CT的目的直肠癌根治术中盆腔神经丛的保护,教科书的理论内容与临床实践的思路,传统的教学方法和表达 学生的读书、记忆与今后临床实践工作的思路有机灵活结合。医生的能力是基本，教学生如何把学校学的知识理论用于为活生生的患者作出诊断、治疗和预防。如何帮助学生提高参加国家执业医师考试应试能力。提高通过率是学校质量和水平的硬指标。实践的重要性结合临床情景来评价例如：TNM分期：教科书、临床工作中判定甲状腺癌病理类型：教科书 未分化癌、髓样癌、滤泡状腺癌、乳头状癌临床中 年龄、病程、诊断、预后类风湿关节炎 教科书 分类诊断（临床、放射）临床中 临床表现、X线表现一对一、对号入座老师的语言、表达方式：结合临床情景讲，学生有兴趣，喜欢易记忆并会应用。,临床教学的形式、方法和内容,1.教学查房（1）教学查房与临床查房结合 结合临床情景教学生，让学生参与临床工作会有亲身体会，教学效果好；病例种类多，学习机会多。大部分患者会配合教学（沟通技巧）。（2）每次选一个病例，由学生问病史、查体、看检查结果。在病房或示教室由老师讲解。细，但是学习机会少，易为课堂重复，实践能力差。2.门诊或急诊室记忆并会应用。是非常好，但易被忽视的问题。优点：看的病种多，训练学生怎样在短时间内问病史、查体、看结果之后作出诊断与治疗意见。3.讲座：建议每一周或两周一次，非课堂形式和内容的专题讲座，互动形式。4.病例讨论：互动形式，经验或教训，临床+医患5.小型多形式、多次模拟考试国家执业医师资格考试大纲和形式,加强临床医学教育对临床工作的促进作用,多方获益的作用（学校、医院、学生、患者）,谢 谢,鉴别诊断,肺其他肿瘤,肺部炎症,肺结核,结核球 周围型肺癌,与,粟粒性结核 弥漫型细支气管肺泡癌,肺门淋巴结结核 中心型肺癌,与,与,纵隔淋巴肉瘤,鉴别诊断,肺其他肿瘤,肺部炎症,肺结核,纵隔淋巴肉瘤,错构瘤纤维瘤支气管腺瘤单发转移瘤,中心型肺癌,胸水穿刺细胞学检查,辅助检查,转移灶组织活检,剖胸探查,经胸壁穿刺肺/胸膜活检,胸腔镜,纵隔镜,纤支镜检查,痰细胞学检查,放射性核素扫描,影像学检查,辅助检查,影像学检查,胸部MRI,优点,对比分辨率好，容易区别纵隔、肺门血管与肿块及淋巴结，且多面成象，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况。,但由于肺部含气高，故对于肺实质病灶显示效果不如CT。且价格昂贵，临床应用不多。,辅助检查,痰细胞学检查,痰细胞学检查找癌细胞可明确诊断；准确率80%以上，应连续数日重复送检；特别是中央型伴有血痰患者,辅助检查,经胸壁穿刺肺/胸膜活检,周围型肺癌获取组织学诊断阳性率可达90%以上；并发症：气胸、血胸、脓胸、针道转移等。,一般在CT定位下穿刺活检，可得病理诊断；,胸水穿刺细胞学检查,辅助检查,转移灶组织活检,剖胸探查,经胸壁穿刺肺/胸膜活检,胸腔镜,纵隔镜,纤支镜检查,痰细胞学检查,放射性核素扫描,影像学检查,肺癌是一种全身性的疾病，根据不同类型、期别采用以手术为主的局部结合全身性的多学科综合治疗,治 疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,中医中药治疗,免疫治疗,治 疗,手术治疗,是肺癌首选的、最重要、最有效的治疗手段术后5年生存率为30%-40%原 则：最大限度切除肿瘤， 最大限度保存肺功能适 应 证：病变局限、无远处转移、全身情况好 及心肺功能可耐受手术方式：肺叶（肺段、全肺、扩大）切除+ 肺门、纵隔淋巴结清扫,治 疗,放射治疗,局部治疗的重要手段敏感性：SCLC鳞腺细支气管肺泡癌；剂量：40-60Gy /6周 适应证： 1.根治性放疗:3年生存率10% 2.术后放疗：切缘阳性或近切缘、 淋巴结转移 3.姑息性放疗：骨转移、脑转移、SVCS、 阻塞性肺不张,治 疗,化学治疗,属全身治疗，对有些分化程度低， 特别是小细胞肺癌，效果较好。常用药物：吉西他滨 紫杉醇 多西他赛 长春瑞滨 顺铂 卡铂 培美曲塞等 一般选用含铂两药方案。,治 疗,中医中药治疗,根据患者的临床症状、脉象、舌苔等表现，应用辨证论治法则治疗肺癌。,模拟试题,共用题干：64岁男性患者，