白血病护理

白血病病人的护理 leukemia,成人护理学,主讲：闵素芳,教 学 目 标,【掌握】急性白血病病人的护理评估、主要的护理诊断及护理措施；重点掌握：急性白血病的临床表现； 常用化疗药物的毒副作用及防护措施。【熟悉】1白血病的分类；2白血病的病因和发病机制。,病例分析,n25岁男性，持续高热2天伴大汗，头晕、恶心、呕吐、不思饮食，四肢关节、骨骼疼痛，尤以胸骨疼痛为甚。今晨发现多处青紫斑。n护理体检：T39.8，P116次/分，神清，精神疲软，面色苍白，臀部、两下肢多处瘀点、瘀斑。触诊颈部 、腋下、腹股沟等处淋巴结轻度肿大，不粘连，无压痛。肝、脾轻度肿大，无触痛。n辅检：血RBC2.1109/L，Hb70g/L，WBC5.2 109/L ，分类见60%为原始粒细胞及早幼粒细胞，血小板55 109 /L 。,问 题,n最可能的诊断是什么？有什么依据？N病人有哪些护理问题？N护理措施 ？,概 述,是一类起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病其特点是在骨髓和其他造血组织中白血病细胞广泛而无控制地增生，并侵润、破坏全身各组织器官。产生各种症状和体征，而正常造血功能受抑制，外周血出现幼稚细胞。临床上常有贫血、发热、出血和肝脾淋巴结不同程度肿大等表现,流行病学情况,发病率(我国) ：2.76/10万恶性肿瘤死亡率：男为第6位,女为第8位,儿童和35岁以下成人中为第1位。急性慢性(5.5:1)男性发病率高于女性（1.81：1）,分 类,1根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为： 急性和慢性白血病2根据主要受累的细胞系列：急性白血病分为：急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病慢性白血病分为：慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 毛细胞白血病 幼淋巴细胞白血病,我国发病情况,急性白血病多见，其中急非淋白血病最多。成人急性白血病中以急性粒细胞白血病最多见。儿童中以急淋白血病较多见。慢粒白血病随年龄增长而发病率逐渐增高。慢淋白血病发病于50岁以后，明显增多。,急性白血病定 义 是骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并浸润各器官、组织、使正常造血受抑制。,一、护理评估,（一）致病因素,年龄因素病毒因素：C型RNA逆转录病毒 、人类T淋巴细胞 病毒-I（HTLV-1） 电离辐射化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等遗传因素,,临床表现,1、与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关,（二）身体状况,1、与正常造血衰竭有关的表现,贫血 发热 出血,,贫血,贫血往往是首发症状，且呈进行性，主要是由于正常红细胞生成减少。其特点为： 约半数病人就诊时已有重度贫血； 呈正细胞正色素性贫血,返回,发热,主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染 而引起其特点为：半数的病人以发热为早期表现；热度：可为低热、亦可高达3940以上；感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎 最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真 菌感染,,感染（急白）,返回,出血,其特点为：近40%患者以出血为早期表现；部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血 急早粒易并发DIC主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障碍,,,返回,急性白血病,1、与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关的表现,1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。,,淋巴结肿大,,颈部淋巴结（急白）,2.骨骼和关节：胸骨下端局部压痛 也可出现其他骨关节的疼痛,3.眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色 瘤，引起眼球突出、复视、失明 4.口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿胀 皮肤真皮结节,5.中枢神经系统白血病(CNS-L): 头痛、头晕，呕吐、 颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓 解期，易致髓外复发。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。,（三）辅助检查,1. 血象 白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正 常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%90%。正细胞贫血不同程度的血小板减少,2. 骨髓象是诊断白血病的重要依据有核细胞显著增生，以原始细胞为主白血病裂孔现象 正常幼红细胞和巨核细胞减少急非淋细胞化学染色可见Auer小体,3. 血尿酸： 化疗期间增加，乃因大量白血病细胞化疗破坏所致,（四）心理社会,悲观失望、恐惧、紧张家庭成员的情绪及其对疾病的认识,二、护理问题,有感染的危险 与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少有关活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增高及化疗药副作用有关自我形象紊乱 与化疗药引起脱发有关组织完整性受损：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关预感性悲哀 与患急性白血病和感受到死亡威胁有关,体温过高 与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关口腔粘膜改变 与白血病细胞浸润、化疗反应及 继发真菌感染等有关,三、护理措施,1、生活护理（1）休息：适当限制活动（2）饮食：高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食。增强食欲、增加营养、多饮水选择合适的进餐时间：选择胃肠道症状最轻的时间进食，避免治疗前后2小时内进食出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物必要时，遵医嘱治疗前1-2小时给予止吐药,2、病情观察 症状：出血、感染、体温 体征：生命体征、意识状态 活动耐受能力 血象和骨髓象,3、治疗护理（1）化学治疗药物护理： 1）诱导缓解： 指从化疗开始到完全缓解阶段。目的是大量杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人症状、体征、消失，血象和骨髓象基本恢复正常，即达到缓解。第一次缓解越彻底，则缓解期越长，生存期也越长。 2）缓解后治疗 目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期和无病存活期。,诱导缓解,治疗的起始阶段联合化疗，在较短时间内获得完全缓解方案：VP：长春新碱泼尼松（2-3周）DVLP：柔红霉素长春新碱门冬酰胺酶泼尼松（共4周）DA：柔红霉素阿糖胞苷（7天）,缓解后治疗,目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。方法是：用原诱导方案巩固24个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治疗34年和12年 急淋间歇期维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服,遵医嘱正确给药，观察不良反应，其中保护静脉是重要的护理内容。,1）局部血管反应及护理： 柔红霉素、氮芥、多柔比星、长春新碱等对组织刺激性大，多次注射常引起静脉周围炎症，甚至出现血管狭窄或闭锁。故应：先远后近，交替使用静脉用药前、后都冲生理盐水10-20ml疑有外渗时，立即停止并由原部位抽取3-5ml血，局部注入生理盐水或拮抗剂再拔针，局部冷敷后再用25%MgSO4湿敷，可用普鲁卡因局部封闭。发生静脉炎症时，同外渗处理，并用紫外线照射，每日1次，每次30min。,输注时疑有或发生药物外渗处理：,立即停止注入，边回抽边退针，不宜立即拔针；局部用生理盐水加地塞米松作多处皮下注射，范围须大于渗漏区域；或遵医嘱选用相应的拮抗剂，常用的如硫代硫酸钠可用于拮抗氮芥、丝裂霉素、放线菌素D等，8.4%碳酸氢钠可用于拮抗阿霉素、长春新碱等；局部冷敷亦有一定的效果。,2）骨髓抑制的防护：多数化疗药物抑制骨髓至最低点的时间为714天，恢复时间为之后的510天。化疗期间遵医嘱定期检查血象，每次疗程结束后检查骨髓象，以了解骨髓抑制的程度；并避免应用其他抑制骨髓的药物。,3）消化道反应的防护：恶心、呕吐、纳差等消化道反应出现的时间及反应程度除与化疗药物的种类有关外，常有较大的个体差异性。病人一般第一次用药时反应较强烈，以后逐渐减轻；症状多出现在用药后13小时，持续数小时到24小时不等，体弱者症状出现较早且较重。 防护措施。,防护措施,环境： 给病人提供一个安静、舒适、通风良好的休息环境，避免不良刺激。,饮食：选择胃肠道症状最轻的时侯鼓励病人进食，一般避免在治疗前后2小时；饮食以半流食物为主，富含高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，少量多餐，避免过甜、过油腻、产气、辛辣和高脂食物，并尽可能满足病人对食物的要求，促进食欲；进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位和半卧位，避免饭后立即平卧。,当病人出现恶心、呕吐时不要让其进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。止吐药物：必要时，遵医嘱在治疗前12h给予止吐药物，根据药物的药理作用每68h给药一次，维持24h血药浓度，减轻恶心、呕吐反应的效果最好。减慢化疗药物的滴速。静脉营养：如胃肠道症状较严重，无法正常进食，应尽早给予静脉补充营养。,4）肝肾功能损害的防护： 巯嘌呤、甲氨蝶呤、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，用药期间应观察病人有无黄疽，并定期监测肝功能情况。环磷酰胺容易引起血尿，应鼓励病人多饮水，观察小便的量和颜色，检查肾功能。,5）其他不良反应的防护：长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。左旋门冬酰胺酶会引起过敏反应，用药前应皮试。柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药前、后要监测病人心率、节律及血压，药物要缓慢静脉滴注，其速度40滴分，注意观察病人面色和心率，以病人无心悸为宜。,6）鞘内注射化疗药物的护理协助病人采取头低抱膝侧卧位，协助医生做好穿刺点的定位和局部的消毒与麻醉；推注药物速度宜慢；拔针后局部予消毒方纱覆盖、固定。,嘱病人去枕平卧46h，注意观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎症状。,7）防治尿酸性肾病多饮水或给予静脉补液碱化尿液和口服别嘌呤醇,脱发的防护：1）化疗前心理护理：向病人说明化疗的必要性及化疗可能会导致脱发现象，但绝大多数病人在化疗疗程结束后，头发会再生，使病人有充分的心理准备。2）化疗期间预防或减轻脱发：如头置发带、头部使用海绵持续冷敷及使用冰帽等方法可使局部血流受阻或缓慢，以减少化疗药物对毛囊的抑制和损伤。,3）出现脱发后的心理护理：评估病人对化疗所致落发、秃发的感受和认识，并鼓励其表达出内心的感受如失落、挫折、愤怒；指导病人使用假发或戴帽子，以降低身体意像紊乱；协助病人重视自身的能力和优点，并给予正向回馈；鼓励重要的亲友共同支持病人；介绍有类似经验的病人与她分享经验；鼓励病人参与正常的社交活动。,（2）对症支持的护理防治感染、纠正贫血、控制出血等对症支持1）保护性隔离，预防感染：成熟粒细胞绝对值0.5*109/L时，最好进行保护性隔离。监测白细胞计数和生命体征通风，紫外线消毒限制探视，若粒细胞0.5*109/L,应隔离养成良好的卫生习惯。保持口腔清洁、舒适，保持会阴部及肛周皮肤的清洁防止受凉感冒遵医嘱应用抗生素，操作严格无菌,,层流室,2）预防出血：血小板数目50*109/L时，应多卧床休息。应常检查病人有无大小便带血，全身皮肤有无瘀点、瘀斑。拔针后按压至少5min以上。避免用硬毛牙刷刷牙、剔牙、挖鼻、擤鼻涕、进粗糙食物、便秘等。,4、心理护理 帮助病人认识到不良的心理状态对身体的康复不利 指导病人和家庭成员正确对待疾病 5、健康指导生活指导用药指导定期复查血象异常：出血、发热及骨关节痛预防感染和出血的指导心理指导定期随访,病例分析,n25岁男性，持续高热2天伴大汗，头晕、恶心、呕吐、不思饮食，四肢关节、骨骼疼痛，