胰岛素治疗

,2型糖尿病的胰岛素治疗,糖尿病现状,危害大控制状况不容乐观，85% HbA1c未达标28.8%新诊断T2DM HbA1c9%T2DM胰岛细胞功能随病程再次恶化，大部分T2DM最终需要胰岛素治疗,胰岛素简介,最有效的降糖治疗作用：增加脂肪和骨骼肌对血液中葡萄糖糖的摄取，另一方面抑制肝糖原输出。不足：难以避免的低血糖事件，另外胰岛素引起的体重增加对肥胖的T2DM患者不利。,内容提要,胰岛素的种类和特性胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗模式的选择胰岛素治疗剂量的调整胰岛素治疗的注意事项,胰岛素结构图,胰岛素分类,按来源不同分类1、动物胰岛素：从猪和牛的胰腺中提取，两者药效相同，但与人胰岛素相比，猪胰岛素中有1个氨基酸不同，牛胰岛素中有3个氨基酸不同，因而易产生抗体。2、半合成人胰岛素：将猪胰岛素第30位丙氨酸，置换成与人胰岛素相同的苏氨酸，即为半合成人胰岛素。3、生物合成人胰岛素（现阶段临床最常使用的胰岛素）：利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。,胰岛素分泌的特性,生理状况：基础胰岛素分泌：进餐间隔有一个低速率的胰岛素分泌用以抑制肝脏糖异生作用以及酮体生成餐时胰岛素分泌：进餐后出现胰岛素分泌的高峰以促进营养物质的储存并防止血糖过高,速效胰岛素,模拟进餐诱导的胰岛素分泌曲线，皮下注射后迅速起效根据碳水化合物的摄入量调整餐时胰岛素的剂量，并且胰岛素的作用高峰与血糖高峰吻合。速效胰岛素应在餐前15分钟内注射，但部分胃肠动力障碍或进食量不固定的患者可在进食后20分钟内注射。由于作用时间短，可能会导致下一餐餐前高血糖，因此建议与基础胰岛素联合治疗以获得全面血糖控制。,短效胰岛素,短效胰岛素通常用于每日多次皮下注射方案，例如以下情况：1、联合速效胰岛素用于控制餐后血糖，例如：早餐前注射速效胰岛素不足以控制午餐前高血糖2、两餐间隔长的患者3、高脂饮食习惯的患者4、胃肠动力障碍的患者。餐前低血糖的发生率增高，这是由于短效胰岛素（人胰岛素）的起效时间为30-45分钟，胰岛素作用高峰不能与进餐后的血糖高峰吻合。,中效胰岛素,作用高峰时间为4-10小时，睡前注射可以降低因“黎明现象”导致的空腹高血糖。,长效胰岛素,甘精胰岛素的作用曲线是一条24小时低平的曲线，它的吸收过程十分缓慢，取决于随PH值变化的溶解度，不能与其它胰岛素制剂制成混合制剂。在T2DM治疗中，甘精胰岛素通常与口服降糖药物联合应用，而在T1DM患者中则作为MDI方案中的基础胰岛素。大部分患者每日仅需注射一次甘精胰岛素，对部分患者作用时间 20小时，可将总量对半拆分后每Q12h皮下注射。地特胰岛素是另一种基础胰岛素，它与白蛋白结合作用时间长达24小时，每日注射1-2次，用法与甘精胰岛素相同。,预混胰岛素,中效胰岛素（NPH）或中效胰岛素类似物速效或短效胰岛素的混合制剂。含有两种胰岛素成分，具有双时相作用。这种预混胰岛素每天仅需注射1-3次，使用便利。常用的是NPH与短效胰岛素混合（70%NPH+30%短效胰岛素）NPH类似物与速效胰岛素混合（75%NPH+25%赖脯胰岛素）50%NPH+50%赖脯胰岛素70%NPH+30%门冬胰岛素缺点是无法调整其中单一成份的剂量优点是使用方便、准确、便于视力差和手部灵活性差的患者使用，并且大部分预混胰岛素都有笔芯替换。,胰岛素的吸收,实际上，同一患者不同次注射胰岛素的变异约20%-40%，取决于注射部位的血流、深度、注射量、胰岛素敏感性的变化。局部水肿是导致吸收变异的一个重要因素，胰岛素敏感性的变化是以月或周为单位的，因此需要依据自我血糖监测（SMBG）调整胰岛素用量。注意以下方面有助于获得更好地吸收效果：注射部位，由于腹部血流丰富是首选的注射部位，避免选择水肿的部位进行注射，注射部位对长效胰岛素的影响较小；轮换注射部位有利于减少注射局部脂肪萎缩的发生（胰岛素刺激脂肪细胞生长，延缓胰岛素吸收）；多次小剂量注射，部分胰岛素抵抗的患者胰岛素用量较大，多次小剂量注射有助于降低吸收变异；注射深度，通过反复练习掌握每次注射同一深度的技术；局部血流，运动、按摩、热水浴等会增加局部血流，加速胰岛素的吸收导致吸收变异增大。,合理选择胰岛素治疗时机,亚裔细胞胰岛素分泌储备能力比较低，高糖毒性和氧化应激毒害作用更为显著碳水化合物饮食，餐后血糖增高为主BMI相对较低尽早启动胰岛素治疗，减轻胰岛细胞的负荷短期胰岛素强化治疗对新诊断T2DM具有独特的优势，对细胞功能恢复和改善具有积极作用。中国T2DM患者应适时启动胰岛素治疗,T2DM使用胰岛素的适应症,急性并发症或严重的慢性并发症应激情况（感染、外伤、手术）严重合并症，肝肾功能不全妊娠期间,胰岛素或口服药+胰岛素,新诊断T2DM，HbA1c9.0%，或空腹血糖11，且糖尿病症状明显有效生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（ HbA1c7.0% ）病程中出现无明显诱因的体重下降者,初始胰岛素治疗方案,考虑因素：社会经济因素安全性可行性科学性,胰岛素治疗方案,理想的胰岛素治疗方案是最大程度的模拟生理性的胰岛素分泌，包括基础和餐时的胰岛素分泌。胰岛素泵CSII和MDI是最接近生理性胰岛素分泌模式的，可以较好的控制因肝糖输出和进餐引起的血糖升高。,血糖控制目标,制定胰岛素治疗方案的第一步是确定血糖控制目标，要求自我血糖监测（SMBG）的结果控制在以下范围：餐前血糖3.9-7.2mmol/L，餐后1-2小时血糖13.9mmol/L）仍不能达标时，改为餐前注射速效或短效胰岛素联合长效胰岛素方案。,胰岛素用量的估算,总量 0.6IU/kg一半或三分之二分配给基础胰岛素，另一半或三分之一分配给速效或短效胰岛素治疗第一周的胰岛素用量通常最大，此后根据SMBG结果调整胰岛素用量,初始剂量计算方法1：,传统的治疗以每日4次胰岛素注射方案起始，按0.5-0.6IU/kg计算，一半基础胰岛素，一半餐时胰岛素，根据患者的需求做相应调整。例如：男性患者，80kg，每日总量48IU=0.680，基础胰岛素：24IU，餐时胰岛素8IU=243。,初始剂量计算方法2,分别计算基础、餐时胰岛素的用量。基础胰岛素：0.1-0.2IU/kg（每日一次注射）；NPH：早0.2IU/kg，晚0.1IU/kg，或者0.1IU/kg，Q8h。理想的基础胰岛素治疗应当将空腹血糖控制在3.9-7.2mmol/L之间，依据空腹血糖调整胰岛素用量。餐时胰岛素：每餐餐前注射0.1IU/kg，根据进食量调整。餐后血糖与碳水化合物的摄入量有关，患者可以根据食品标签计算碳水化合物（CH0）的量，通常10-15g碳水化合物需要1IU胰岛素,预混胰岛素,每日一次：0.2IU/kg，晚餐前注射每日两次：0.4-0.6IU/kg，按1:1分配到早餐前和晚餐前预混人胰岛素应在餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射,预混胰岛素,胰岛素剂量调整,空腹血糖不达标，增加2-4IU出现低血糖，减少2-4IU调整频率：门诊患者3-5天调整一次住院患者2-3天调整一次,胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。 生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：一是不依赖于进餐的持续微量分泌，即基础胰岛素分泌，此时胰岛素以间隔813min脉冲形式分泌；二是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌。 胰岛素泵通过人工智能控制，以可调节的脉冲式皮下输注方式，模拟体内基础胰岛素分泌；同时在进餐时，根据食物种类和总量设定餐前胰岛素及输注模式以控制餐后血糖。,短期胰岛素泵治疗的适应症,T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，在住院期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据 需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者 糖尿病患者的围手术期血糖控制 应激性高血糖患者的血糖控制 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,不宜短期应用胰岛素泵治疗,酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖者，不推荐皮下胰岛素泵治疗。,长期胰岛素泵治疗的适应症,T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，特别是：（1）血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；（2）无感知低血糖者；（3）频发低血糖者；（4）黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；（5）作息时间不规律，不能按时就餐者；（6）要求提高生活质量者；（7）胃轻瘫或进食时间长的患者。,胰岛素治疗的注意事项,1.患者抵抗2.体重增加3.空腹血糖升高4.低血糖,1.患者抵抗,很多T2DM患者对胰岛素治疗存在抵抗情绪，因此糖尿病教育十分重要。强调短期胰岛素治疗的好处：改善血糖控制，减少症状，提升体能。说明T2DM的疾病进程，胰岛素是弥补细胞功能不足的一种方法，而并非患者机体功能衰竭。说服患者尝试睡前注射基础胰岛素，坚持2个月后再讨论机体随之发生的变化。指出胰岛素注射产生的疼痛微小且方便。提供注射技术的指导和自我管理方面的知识。,2.体重增加,对于T2DM患者，减轻体重是重要的任务，可以改善胰岛素抵抗，获得更好地血糖控制。胰岛素、磺脲类和噻唑烷二酮类口服降糖药均存在导致体统增加的效应，由于它们增加了血糖的摄取、减少尿糖排出，促使脂肪组织生长。二甲双胍可以对抗这种作用。鼓励患者低热量饮食并增加运动。,3.空腹血糖增高,通常是由于夜间基础胰岛素用量不足或NPH仅在晚餐前而不是睡前注射，不足以覆盖黎明现象所致。解决办法是首先将NPH推迟至睡前注射或改为长效胰岛素，再考虑增加胰岛素剂量。空腹血糖仍不达标则改为胰岛素泵治疗，增加4am-8am的基础率。,4.低血糖,糖尿病患者血糖3.9mmol/L被定义为低血糖，低血糖症状各异，每一位糖尿病患者都应当熟悉低血糖的处理方法。发生低血糖事件后，按照“15原则”进行处理：立即进食15g碳水化合物，15分钟后复测血糖，反复这一过程直至血糖恢复正常并稳定，距下一餐时间大于1小时应加餐避免低血糖再次发生。当出现严重低血糖无法进食时，给予皮下或肌肉注射胰高血糖素。无意识的低血糖，部分患者对低血糖症状的感知力下降以及低血糖症状缺失，容易发生严重低血糖，,胰岛素储存,未开启使用的胰岛素应储存在0-4摄氏度环境直至过期。开启后可储存于室温中1个月。冷冻、阳光直射、高温均会降低胰岛素的活性。注射前应先检查胰岛素的外观，NPH是浑浊的，但无沉淀物，其它胰岛素都是澄清的液体。,病例分析,患者李某，男性，48岁，身高175cm，体重81kg，BMI 27kg/m2，公司职员，无糖尿病及心血管疾病家族史。该患者4月份体检时发现血糖升高，空腹血糖7.8mmol/L，遂于同年6月去某医院复查血糖，经复查空腹血糖及行口服葡萄糖耐量试验后诊断为2型糖尿病。患者当时并无任何明显不适，医生嘱其控制饮食并加强运动，暂不用药治疗，并建议其3个月后复查血糖。当年11月份到医院复查血糖，结果血糖水平并无明显改善，遂于2010年11月起在医生指导下，在控制饮食和运动治疗的基础上开始口服降糖药物治疗，给予二甲双胍500mg，每日3次。患者对治疗依从性好，定期监测血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)，血糖控制良好。,患者于2011年11月起发现血糖水平逐渐升高，遂于2012年1月起加用格列奇特缓释片60mg，每日1次，早餐前半小时服用。经二甲双胍与格列奇特缓释片联合治疗后患者血糖控制良好，多次检测HbA1c均在6.5%以下。从2013年10月起，患者血糖控制逐渐欠佳，遵医嘱逐渐调整格列奇特缓释片剂量至60mg bid。2014年1月多次监测动态血糖变化，空腹血糖多波动在1012mmol/L之间，餐后2h血糖波动在1118mmol/L之间，HbA1c10.6%。为进一步控制血糖来我院门诊就诊。,饮食及加强运动，停用格列奇特缓释片，保留二甲双胍同时加用预混胰岛素,3个月后，早晚餐前剂量调整至16IU、14IU，空腹血糖降至57mmol/L之间，餐后2h血糖在69mmol/L之间，HbA1c6.7%。无低血糖记录，体重较注射胰岛素前增加1.5kg。患者对治疗结果表示满意。,1月后，早晚餐前剂量调整至20IU、16IU，空腹血糖降至46mmol/L之间，餐后2h血糖在78mmol/L之间。,加用阿卡波糖50mg，每日3次。,2周后，优泌乐25加至早餐前18IU，晚餐前16IU，早晚餐前血糖降至57mmol/L之间，餐后2h血糖在811mmol/L之间。,选择给予优泌乐25，早晚餐前各12IU，皮下注射。根据空腹血糖及晚餐前血糖分别调整晚餐前及早餐前的优泌乐25的剂量。,谢谢！,T1DM的胰岛素治疗,每日两次注射：早晚各注射一次预混胰岛素原理：早餐前和晚餐前注射餐时胰岛素控制早餐后和晚餐后血糖，早晚餐前注射NPH控制中餐和夜间血糖。优点：每日仅需两次注射。缺点：白天血糖不易控制，易发生夜间