瘢痕处妊娠

,子宫瘢痕妊娠的超声诊断 山西省儿童医院 综合检查科 白钰,异位妊娠：输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠残角子宫妊娠,几种部位特殊的异位妊娠：宫内外同期妊娠间质部妊娠宫角妊娠宫颈妊娠剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠,剖宫产后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）：指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生于子宫内的异位妊娠 妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕,导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的原因，目前还不清楚 各种学科中涉及较多的发病机制：1、剖宫产术后（CS）损伤子宫内膜 剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良，或缺如，绒毛直接植入子宫肌层。,2、 剖宫产术损伤子宫壁肌层 致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道处3、剖宫产术后切口愈合不良 剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不全， 瘢痕处有较宽大裂隙。,4 、可能与剖宫产缝合技术有关 （1）、近年来更多采用的切口单层无反转连续缝合，较容易引起切口愈合不良。 （2）、而既往采用较多的切口双重缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好。,瘢痕妊娠的临床表现：1. 均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最近一次剖宫产的间隔为317年不等。2. 主要表现停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛。3.瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但多无早孕反应。,诊断标准： 子宫下段剖宫产史 停经后有或无阴道不规则出血 妇检宫颈变形及长度正常 瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查,超声检查方法： 1、仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大小、形态、内部及周边血流情况。 2、瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱间的肌层厚度） 3、宫腔、宫颈情况,瘢痕妊娠的超声表现： 根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型： （1）单纯性妊娠囊型 （2）混合回声包块型 （3）部分位于宫腔型,单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊 胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胚芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动，胎囊较大时可明显向前凸出。 前方肌层变薄（最薄处0.10.4cm） 胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI显示滋养血管来自切口肌层。,混合回声包块型： 子宫下段前壁瘢痕处见低回声不均质回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区 子宫下段局部隆起 包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄） CDFI 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主,部分位于宫腔型： 一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分位于宫腔，此时妊娠囊变形，伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长 或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔 因此瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必需有一部分妊娠物位于瘢痕处。 此时尤需与宫内妊娠鉴别,超声诊断标准：宫腔内无妊娠囊宫颈管内无妊娠囊 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁 膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱,鉴别诊断,瘢痕妊娠与宫颈妊娠鉴别要点：病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有可无剖宫产史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常，而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊囊或者混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭，外口松,鉴别诊断：妊娠滋养细胞疾病,超声表现为混合包块型的瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：经阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别，妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部常无血流信号 ，而表现为包块周边的低阻血流血HCG的测定：妊娠滋养细胞疾病的血HCG水平常常异常升高，而瘢痕妊娠血HCG水平常明显低于正常妊娠,病例：,患者：秦惠平性别；女 年龄:35岁病史:停经40天，阴道出血5天，下腹痛1天，曾于2001年行剖宫产术。,超声所见: 子宫前位，外形规则，子宫前壁下段可见1.81*1.32cm孕囊，囊内可见卵黄囊及胚芽，胚芽长约0.56cm，未见原始心管搏动，孕囊外缘距浆膜层厚约0.33cm，CDFI:周边探及散在点状血流信号。（子宫动脉栓塞术后）超声提