粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折,第二炮兵总医院骨科陈福文,股骨粗隆间骨折,是指股骨颈基底部至小粗隆之间骨折老年人骨折疏松，易骨折，死亡率高,达15-20%血运丰富,易发生恶性肿瘤骨转移,骨折后易愈合肌肉附着多,治疗不当易发生髋内翻、下肢外旋、短缩畸形,临床表现,疼痛淤血畸形功能障碍,检查,X线CTMRIECT,诊断,外伤史主诉体格检查辅助检查,分型,按骨折线走行方向分型： 顺粗隆间骨折 逆粗隆间骨折按骨折的原始状态分型（积水潭）： 不稳定型：伤后即有髋内翻畸形者 稳定型：原始无髋内翻畸形者Evan分型AO分型Body分型,Evan分型,一类：顺粗隆间骨折型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定骨折。型：骨折线至小粗隆上缘，该处皮质骨可压陷或否，骨折移位呈内翻变位。a型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折易位，内翻畸形。b型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折二类：逆粗隆间骨折,AO分型,A1：粗隆部简单骨折 A1.1颈粗隆部骨折,A1.2经粗隆骨折,A1.3粗隆干部骨折.A2：经粗隆多块骨折 A2.1一个中间骨折块,A2.2两个中间骨折块,A2.3两个以上中间骨折块.A3：粗隆间骨折 A3.1反向骨折,简单骨折,A3.2横行骨折,简单骨折,A3.3伴有内侧皮质另外的骨折.,Boyd 、Griffin分型,型：由大转子至小转子间线所发生的所有骨折，复位简单易维持型：粉碎骨折，主要骨折位于转子线间，同时伴皮质骨多处骨折型：基本属于转子下骨折，至少有一处骨折线横过近端股骨干小转子或小转子以远部位型：转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折,治疗原则（基本依据）,降低死亡率减少髋内翻的发生率,治疗方法,非手术治疗手术治疗内固定克氏针、螺钉钉板系统髓内钉系统外固定关节置换,非手术治疗,国外已很少采用髋内翻率高死亡率高：Horowitz 34.6%(手术者17.5%),非手术治疗指征,有多种合并症,伴有重要脏器功能不全或衰竭,短期内难以纠正者伤前活动能力差或长期卧床,已失去负重行走功能,或存在严重意识障碍者预期生存期不超过半年者无移位的稳定型转子间骨折,非手术治疗方法,骨牵引:胫骨结节或股骨髁上牵引位置:外展中立位重量:1/7-1/12,根据摄片情况调整牵引时间:8-12周护理:防褥疮、防下肢深静脉栓塞牵引期间：需常测量力线、双侧肢体长度、定期摄片观察骨折情况,非手术治疗并发症,髋内翻褥疮深静脉栓塞肺炎泌尿系结石等死亡率高,手术治疗目的,准确复位坚强固定早期离床活动防止长期卧床引起的致命并发症,手术治疗指征,对于健康状况允许，能耐受麻醉和手术治疗的各种类型转子间骨折均可考虑手术治疗,手术治疗时机,12-24小时的内科检查和治疗是必要的Zuckerman认为应2天内手术，3天后一年内死亡率增加1倍Kenzora 2-5天,手术禁忌症,3月内急性心梗或脑溢血病史者伤侧肢体已形成深静脉栓塞者难以纠正的心、肺、肝、肾功能衰竭者,要求,应采取既慎重又积极的态度详细病史系统体格检查全面辅助检查周密的术前准备、处理相关科室合作术中、术后监测及时处理并发症早期康复训练,影响内固定疗效因素,骨折的机械强度骨折类型骨折块分布：内、后侧内固定选择复位的情况内固定放置情况,股骨近端骨小梁,主要抗压缩骨小梁主要抗张力骨小梁粗隆部小梁次要抗压缩骨小梁次要抗张力骨小梁,股骨近端机械强度分级,6级：五组骨小梁均清晰可见者5级：只有次要骨小梁减少而不连续者4级：次要骨小梁消失，主要抗张力骨小梁减少者3级；主要抗张力骨小梁不连续者2级 ：主要抗压缩骨小梁亦减少，而抗张力骨小梁将消失者1级：只有少量抗压缩骨小梁者 骨的机械强度4级以上者，内固定成功率为80%，3级以下者，为20%,经皮穿刺斯氏针、空心钉内固定术,优点：操作简单，创伤小，出血少适应症：Evan I、型骨折；老年不能耐受大手术者缺点：固定不牢靠、松动率高、不能早期活动,麦氏鹅头钉固定,无静、动力加压连接点负荷差、易断裂目前很少应用,角钢板内固定,优点：内固定可靠、抗旋转缺点：操作难度大，技术要求高（a、角度不可调 b、一次性成功打入 c、内侧皮质骨粉碎者慎用） 手术创伤大，时间长 无骨折端加压作用 1991年AO内固定手册不推荐130度角钢板用于转子间骨折,加压滑动鹅头钉（DHS、Richards钉）,波兰Ernst pohl设计，1955年Schum应用于临床，以后成为标准内固定物优点：加压、滑动双功能抗弯强度大，有效防止髋内翻缺点：轴向滑动股骨颈变短外展肌力臂减小滑动相对不稳防旋能力差、易切割、易疲劳、易股骨颈短缩不适用于反斜行骨折骨折端易移位（近折端向外、远折端向内）剥离较大,加压滑动鹅头钉改进,：设计双轴加压滑动钢板（）：经皮动力髋螺钉（），相当于系统带大转子稳定接骨板的,截骨内固定（）,截骨内固定（）,解剖型钛板,优点： 对股骨粗隆包容好 钉板连接灵活，有一定的可调范围 多平面固定，可避免DHS套筒进钉处骨折线上的缺陷，可固定粉碎骨块 加压滑动力较DHS小缺点：抗剪力差，稳定性较DHS差要求术后不盘腿、不侧卧、负重晚（10-12周）,髓内固定产生背景,具有力学与生物力学优势髓内固定靠近负重线，利于载荷传递力臂短，弯矩减小半闭和操作，出血少，符合原则,髓内固定装置,髁头针：，头髓针：钉，髋髓内钉，重建钉,钉,优点手术时间短、创伤小、出血少术后几天可恢复行走感染率低骨不连、延迟愈合较钉低髋外部皮肤条件差，无法行钉板固定者,钉,缺点强度差，易髋内翻针尾刺激膝关节，膝关节僵硬外旋畸形愈合弹性钉移位,钉,年开始应用，早期报道成功率优点：前述缺点：纵向骨折拉力钉在股骨头颈内脱出（颈钉切割）髓内钉尾部骨折,钉,失败原因：外翻角大（度），钉粗(11、13、15mm)，三点负重，致使应力集中于弯处内侧皮质骨和尾部外侧皮质骨扩髓不充分拉力钉植入位置差要求：充分扩髓螺钉位于股骨头中央，软骨下认为钉除型外，治疗上无优势,髓内髋螺钉（）,外翻角减至度远端锁钉直径由减至.不会造成三点固定,应力集中,股骨干骨折发生率降低,Gamma钉(亚太型),外翻角4度颈干角130度长度180mm直径11-12mm加长型,PFN（proximal femoral nail）,AO对Gamma钉的设计缺陷改良而成 髓内钉直径减小，不需扩髓（10、11、12mm） 外翻角6度 近端增加防旋螺钉，防止旋转不稳 增加锁钉孔与钉尾距离，将锁孔改为椭圆形，允许纵向滑动，减少应力集中 颈内双钉承载，平均力臂较Gamma钉减少力学上抗压、抗旋、抗拉优于Gamma钉，是理想的内固定物,外固定架,优点：主要用于高龄、不能长时间耐受麻 醉与手术者 可随时纠正，无须手术干预 手术时间短，出血少缺点：远离骨干固定，力臂大，负重后不稳定 针道感染、松动 针道通过肌肉组织，易引起疼痛、影响功能,外固定架示意图,人工股骨头置换术,历史 Pinder、Durnin 1981年 人工股骨头置换术 Green、Moor 1987年 双动股骨头置换术 近年日本学者对120例85岁以上股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换，取得良好效果 国内毛宾尧报道效果良好,产生背景,内固定虽较保守治疗为优，但需等待骨折愈合，仍不能早期下地活动对于骨质疏松者，内固定易松动、退出、切割,优缺点,优点 无需等待骨折愈合 能早期负重活动，康复早缺点 假体松动、下沉、脱位,适应症,年龄大于80岁不稳定严重粉碎骨折明显骨质疏松者伤前膝髋无明显功能受限者能耐受手术者陈旧性转子间骨折或骨折不愈合者内固定失败者,内固定并发症,切割断钉拔出骨折,体会,正确体位复位、固定内后侧碎骨块拉力钉位置大粗隆骨折处理了解各种内固定物特点骨折疏松者加用骨水泥,结语,根据患者年龄、全身状况、骨折类型、局部骨质疏松情况选择治疗方法内固定治疗要符合BO原则,谢谢大家,生物学内固定(BO,Bio-logical osteosynthesis)的内涵,充分重视局部软组织的血运,固定坚强而无加压。,生物学