院内急救

院内各种危急情形的抢救,厚德精医 博学创新,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,1、院内心脏骤停发生之前都伴有很容易识别的生理学变化。2、通常监测常规的生命体征可以发现很多这样的恶化。3、在一项研究中，近80% 的心跳呼吸骤停住院患者在实际发病之前8小时就已经有生命体征异常的记录， 在临床恶化或心脏骤停之前进行干预是可行的。,AHA(高级心血管生命支持-ACLS,问题思考：如果您在心脏骤停发生前15分钟获知 .，您会不会做些不同的事情？,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,病房发现一名女子“昏倒”, 您在现场看到她正在发生抽搐，患者皮肤发绀， 出汗、湿冷.,案例1： 模拟情景1,分析：任何情况下， 发现病人突发意外， 均先按照BLS的步骤， 即先确定病人意识状况， 查看是否有反应,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,u 立即呼叫其他抢救人员，带抢救车和除颤仪，启动院内急救小组u 气道、通气-球囊面罩、IV,处理程序,呼叫：没有反应。评估： HR 38次/分，R 6次/分，SPO2 88%。监护显示：,您的判断？,窦性心动缓,紧急处理：,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,处理过程中， 病人很快出现心律变化。监护显示：,模拟情景2,发生了什么？您又将如何进行？,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,摸颈动脉（位置？时间？） 无脉搏 除颤仪到位立即除颤（3分钟内实施） 无除颤仪或未到，则立即：胸外心脏按压30次，1618秒完成面罩呼吸囊或人工呼吸2次：按压停顿小于10秒，胸廓抬起，按压/吹气30:2，5个循环，2分钟交换,处理程序,湖州市第一人民医院,喉结旁开12cm5-10秒，,厚德精医 博学创新,此时，其他支援医护人员到达急救现场，带来抢救车、急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备。这时候你将采取何种步骤？,模拟情景,厚德精医 博学创新,当急救小组到达时， 在合作默契良好情况下，每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深者担任现场指挥（Team Leader），判断、负责现场一切，并下达处置方式，分配工作。u 一个有训练的CPR及ACLS， 在急救开始时， 团队工作精神，就应明确而有效率,厚德精医 博学创新,支援人员分工：u 一位施救者施行心脏按压，u 一位施救者呼吸皮囊人工呼吸 U 一位施救者操作除颤仪，建立静脉通道及药物使用、抢救时间及病情记录等。,处理程序,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,电击除颤u VF 的治疗， 愈早电击愈好(3分钟内实施），打开除颤仪开关，将电击板放置于胸骨右侧及心尖位置注意：使用电极板（ Paddle Look），快速观看心律，VF心律， 需要除颤u 单相波除颤仪： 360J，u 双相波除颤仪：双相指数波150-200J(方波双相波） 双相衰减正弦波120J（直线双相波）u 确定所有人离开（确保安全），电击，立即CPR,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,全自动除颤仪Automated external defibrillator AED,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,u CPR 2分钟，交换角色（5秒内完成），再评估心律u 除颤仪上的心电图如图所提示,模拟情景3,你将如何处置？,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,u 再次除颤，CPR，给予肾上腺素1mg静脉u 药物治疗此时给药途径，有两种方式（优选静脉，注意推、冲、抬）u 建立高级气道气管插管（ 6-8秒呼吸一次， 每分钟8-10次连续，按压至少100次/分连续）,处理程序,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,U 静脉注射： 急救时，以前臂静脉为最先考虑。 每次给药后经外周血管注射20ml冲洗液或静脉注射液体， 并抬起患者四肢使其高于心脏水平，保持10-20秒（ 2010CPR指南） ，促进药物进入中央循环。u 气管内管：其药量为静脉剂量的2-2.5倍给药方式u 若静脉很难打上， 则以气管内管给药途径， 勿花费太多时间寻找血管u 骨髓内给药（ 2010CPR指南：给药途径的第二选择）,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,u 恢复窦性心律u 评估意识， 无： 脑复苏（低温治疗）u 给予必要的输液、升压药等,模拟情景,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,心脏骤停后成功复苏的要素,湖州市第一人民医院,1、立即识别心脏骤停并启动应急反应系统,2、尽早实施CPR，着重于胸外心脏按压（实施时间、 质量）,3、快速除颤。 VF发生1分钟内除颤成功率达94%，指南建议在3分钟内实施,4、有效地高级生命支持,5、综合的心脏骤停后即刻治疗,厚德精医 博学创新,关键概念： 高质量CPR,u 快速用力按压胸部（每分钟至少按压100-120次且深度至少为5cm但6cm ） 。u 每次按压后让胸部完全回弹。u 尽量减少胸外按压的中断（少于10秒） 。u 每2分钟轮换一次医务人员，以防止疲劳。u 避免过度通气。,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,关键概念： 避免过度通气,无论以何种形式进行辅助通气，您都必须注意避免过度通气（每分钟人工呼吸次数过多或者每次人工呼吸给予的潮气量过大）。u 过度通气会增加胸廓内压、减少心脏的静脉血回流、降低心输出量，所以对患者有害。u 另外，它还可能会导致胃胀气，并有可能导致呕吐和胃内容物误吸。,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,关键概念： 除颤仪操作,1、确定心律（是否有室颤或无脉搏室速）2、开除颤仪、选择Paddle导联，快速查看心律3、在电极板上“C”型涂抹导电糊（涂抹均匀）或者8-12层生理盐水纱布（勿过湿）4、确认电复律方式为非同步方式，*能量选择正确：成人：1）单向波：360J。2）双向波：方向去极波-150200J,直线波-120J,如果不能确定者选200J;儿童:首次2J/kg，后续电击4J/kg。5、按充电电钮，除颤仪自动充电至显示所选的能量水平6、放置电极板，右电极板放在患者右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。,7、清场：确认没有人接触床边；除颤位置无潮湿无敷料；操作者身体未与患者和金属类物品接触8、电极板与皮肤紧密接触，施加10-12kg的压力再次观察心电示波，确实需要除颤9、充电方法正确，电极板上的指示器显示绿色后放电10、紧接着继续CPR5个循环，目标是使胸部按压至电击和电击完成重新按压的时间间隔最短化11、评估节律，按需要决定是否再次除颤,厚德精医 博学创新,案例2-3： 过敏性休克急救,u 青霉素过敏感染患者u TAT过敏外伤患者U 克林霉素过敏使用药物： 询问哪些？ 交代哪些？ 观察哪些？ -尤其早期,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,青霉素过敏性休克的表现,u 呼吸道症状：胸闷、 心悸、喉头阻塞感、呼吸困难、脸色潮红等，并伴有口干、头晕眼花、脸部及四肢麻木u 循环系统症状： 面色苍白、出冷汗、四肢发冷、脉搏细弱、血压下降u 神经系统症状：神志丧失、大小便失禁、晕倒、昏迷,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,过敏性休克的急救,立即切断过敏原：药物过敏立即停止药物输注,就地抢救：体位去枕平卧、 松解衣领、保持呼吸道通畅开放气道、 清除分泌物或呕吐物有效给氧鼻塞或面罩给氧 FiO250%,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,u 注射0.1%肾上腺素：成人0.5-1.0ml 皮下或肌肉注射儿童0.5ml 皮下或肌肉注射如无明显好转， 20-30分钟可重复一次u 喉头水肿窒息（肾上腺皮质激素的应用： 尽早给予）DXM 5-10mg 静脉注射氢化可的松 200-400mg 静脉注射喉头水肿或气管内分泌物过多： 气管切开,过敏性休克的急救,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,过敏性休克的急救,u 抗组胺药的应用：盐酸异丙嗪(非那根25-30mg 肌注)u 开放两路静脉通路：血压下降阿拉明、 多巴胺等u 加强观察和监测：意识、 瞳孔、 面色、指甲、皮肤黏膜、脉搏强弱、监测心率、 心律、 R、 SPO2、 BP、 尿量（每小时）,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,案例： 颅脑外伤脑疝,男孩， 17岁， 因脑外伤1天急诊入院。L T37、 P76次/分、 R20次/分， BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆， 对光反应存在， 神志不清， 压眶上神经有痛苦表情。请判断病人处于何种意识状态？,处于浅昏迷状态,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,观察内容-意识,正常人凡能影响大脑功能的疾病， 均会引起不同程度的意识改变， 这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、 语言表达能力减退等意识障碍一般可分为：,湖州市第一人民医院,嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷,厚德精医 博学创新,正常瞳孔异常瞳孔u散大v缩小x不等大,观察内容-瞳孔,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,次晨病人出现 P60次/min、 R14次/min、BP180/105mnHg， 双侧瞳孔不等大， 对光反射消失, 压眶无反应。你分析病人病情发生了什么变化？,脑疝发生，处于深昏迷状态,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,病人的意识状态有何改变？ 观察重点及注意？,昏迷程度由浅变深， 瞳孔及生命体征？血压、脉搏、呼吸， 动态趋势， 保持气道通畅， 抽搐处理及观察（镇静对呼吸抑制），相应检查准备,如何进行抢救配合,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,脑疝的抢救配合,1、 立即汇报医生；2、 抬高床头15 -30 ；3、 吸氧、 建立静脉通道、 监护4、 快速静脉滴注脱水药（20%甘露醇250ml IV快速滴注15分内）5、 保持呼吸道通畅， 给予吸氧、 吸痰等6、 呼吸困难/呼吸心跳停止， 立即给予心肺复苏, 立即请麻 醉科紧急气管插管6、做好手术准备， 如：理全发、 备血、 导尿、 术前用药等。7、 监测意识、 瞳孔、 VS、 尿量等， 如有血压下降等即予对 症积极处理,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,在麻醉科抢救插管未到达前，保持气道通畅和氧供u 单人或双人面罩呼吸皮囊通气u 也可口咽或鼻咽通气道、 面罩呼吸囊通气,湖州市第一人民医院,厚德精医 博学创新,口咽通气管u注意： OPA适用于无咳嗽或咽反射的昏迷病人，特别伴舌后坠时u注意大小： OPA太大， 则可能堵塞喉部或损伤， 太小或放置不当则可能将舌根推向后方进而阻塞气道,厚德精医 博学创新,AHA CPR指南中,成年患者紧急呼叫标准：1、气道受威胁2、R: 6次/分 or 30次/分 ，出现点头样呼吸或