跌倒迷局

跌倒迷局,组长；李帅第二组,第1幕（1学时）,案例描述：黄x x，女性，28岁，农民，因为心慌气促、下肢浮肿继而出现发热咳嗽而于8月15日来海南医学院附属医院就诊，主诉心悸气促伴下肢浮肿一周，畏寒发热咳嗽三天。现病史 患者本次入院前两年在搬重物等劳动时便逐渐感到心慌气促，但在安静休息后便恢复，当时不以为意。此次入院前曾到水利工地劳动一星期，轻微活动即出现较严重的心悸气促且难以忍受，随后便出现双下肢浮肿，平时常咳嗽，咳出泡沫样痰，小便短少，晚上睡眠欠佳，常因气促而惊醒，入院前三天开始出现畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样，经当地卫生院医生治疗无效，因此来海南医学院附属医院进一步诊治。,心悸的常见病因,（一）心脏搏动增强 生理性：1、健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；2、饮酒、喝浓茶或咖 啡后；3、应用某些药物，如咖啡因、肾上腺素、阿托品、甲状腺片等；4、妊娠。病理性：1、心室肥大，高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的；2、甲状腺功能亢进、发热、低血糖等；（二）心律失常（心动过速、过缓或其他心率失常）；（三）心力衰竭：各种原因引起的心力衰竭都可以引起心悸；（四）心脏神经官能症；自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变；（五）更年期综合征：一系列内分泌与自主神经功能紊乱症状和心悸等,并发症分析,1、劳力性心力衰竭，受运动影响-缺血2、双下肢浮肿-心源性水肿，心脏问题3、平时常咳嗽，咳出泡沫样痰-累及到肺4、小便短少-累及到肾5、晚上睡眠欠佳，常因气促而惊醒-可能心肌梗死、心包炎、心力衰竭、重症贫血左心衰竭（肺淤血和肺弹性降低）6、畏寒发热-可能是心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎7、咳嗽，痰呈粘液样-加重推测本患者的原因：心力衰竭,呼吸困难的类型、临床表现、常见病因,案例深层解析,在搬重物等劳动时便逐渐感到心慌气促，但在安静休息后便恢复-劳力性、可能是缺血引起咳出泡沫样痰-肺淤血晚上睡眠欠佳，常因气促而惊醒-夜间阵发性呼吸困难推测结果：左心衰竭,咳嗽伴咳痰的可能病因,1、呼吸道疾病：呼吸道粘膜受刺激而咳嗽，发炎，感染或者肺部肿瘤可以引起咳嗽和咳痰2、胸膜疾病：如胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺引起3、心血管疾病：二尖瓣狭窄活其他原因所致的左心衰竭引起肺淤血会肺水肿，渗出物引起咳嗽，右心或者静脉栓子脱落肺栓塞一起咳嗽4、中枢神经因素：从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢后引起咳嗽5、其他因素所致慢性咳嗽，如服用血管紧张素转化酶抑制剂引起该患者咳嗽伴咳痰泡沫样到粘液样：心血管疾病,前后参照,所需的进一步检查,1、体格检查2、血常规3、肝功能检查4、心电图5、 X 线,第2幕（1.5学时）,既往史：小孩时期患过肺结核，有关节炎史。否认肝炎、结核、肾病病史，无吸烟史。体格检查：体温38.5，脉搏130次/分，呼吸36次/分，血压120/70mmHg，发育正常，口唇及指甲紫绀，神志清醒，颈静脉怒张，心界在第三肋间向左扩大，触诊心尖部有震颤，听诊心尖部有舒张期雷鸣样杂音，两肺触诊语颤轻度增强，叩诊呈浊音，两肺布满干湿性罗音，肝肿大，右肋下4cm，质韧边清，有压痛。辅助检查：血象：RBC 3.0x1012 / L，Hb 100g/L，WBC 11x109/L，N 75%，L 20%，M 5%，血沉30mm/h，抗“O”600单位，肝功能检查：GPT 60IU/L，总蛋白 62.5g/L，白蛋白 32g/L，球蛋白 20.5g/L。心电图：左心房心肌劳损，心房颤动。X 线：钡餐透视见左心房压迫食道。后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗有散在灶状阴影。,体格检查,血象分析,肝功能检查,心电图检查,左心房心肌劳损，心房颤动心电图时，心电图检查时的ST-T段异常改变，为心肌劳损，说明左心房出现了异常，应该引起重视或者做更深一步的检查X线钡餐透视见左心房压迫食道此检查可得知左心房出现了肥大，说明左心房出现了异常,后前位片,左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗有散在灶状阴影左心房增大。怀疑风湿性二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，高血压性心脏病，冠心病，动脉导管未闭等等。右心室增大1 肺动脉高压伴右心疾病、右心衰竭：包括肺动脉高压，右心疾病伴有肺动脉高压；肺部疾病，肺心病，血栓栓塞性肺动脉高压，结缔组织疾病伴肺动脉高压等。2 全心疾病或全心衰：包括扩张性心肌病同时累及到左右心脏，急性暴发性心肌炎，先天性心脏病左右心室同时受累。两肺野密度增高怀疑是肺结核或者肺癌，肺纹理增粗说明气道的支气管有堵塞，肺部有灶状阴影怀疑是肺炎或者肺结核,该患者的主要疾病诊断有哪些？请分别写出其诊断依据。,试推断该患者疾病的发生、发展过程，并分析各阶段相应的临床表现及病理变化。,心脏疾病主要由于心瓣膜关闭不全引起心脏发生了一系列变化，包括左心房的增大和累及到了右心的增大，最后出现心力衰竭等现象。肺部疾病主要是该患者早年得过肺结核，此时可能是因为机体免疫力降低等原因出现了肺部疾病，使肺部出现严重病变。肝部肿大可能是因为感染性肿大，由于细菌的感染累及到肝脏，也有可能是因为心力衰竭累及到肝脏或者以上的综合因素造成的。病变时会因为病变反复发作引起纤维组织增生，导致瓣膜增厚，变硬，短缩等，即会发生二尖瓣狭窄，当炎症病变累及房，室内膜时，引起内膜增厚,治疗方案,1 使用心血管药物治疗心脏疾病，使患者的心慌气短得到改善2 使用治疗肺部疾病的相关药物治疗患者肺部疾病,第3幕治疗药物作用,青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。链霉素：与青霉素联合治疗或预防草绿色链球菌或肠球菌所致的心内膜炎。亦可与其他抗结核药物联合用于结核分枝杆菌所致的各种结核病或其他分枝杆菌感染。,如何告知患者防止该病的进展,注意病情发展告知患者有关二尖瓣狭窄、心力衰竭的病因以及发病机制，临床表现告知患者正确服用口服药，并对药物的副作用学会自我监测指导患者配合各项检查及治疗告诉患者绝对卧床的原因和必要性禁食过硬过粗糙的食物鼓励病人表达焦虑的感受及原因让家属多陪伴、及时了解患者的心理动态对患者提出的问题给予及时的解答介绍同类病种的病友，相互交流及时告知患者各类检查结果，树立对抗疾病的信心,心力衰竭治疗原则,1.治疗基本病因、消除诱因2.加强心肌收缩力 和/或 改善舒张功能3.减轻心脏后负荷4.抑制过度激活的神经-体液代偿机制,二尖瓣狭窄治疗原则,抗风湿活动、抗感染以及其他各种诱发因素的纠正纠正心力衰竭及其它并发症对症支持治疗外科手术治疗、介入性瓣膜扩张治疗,小叶性肺炎治疗原则,一般治疗 (1)护理环境要安静、整洁。要保证休息，避免过多治疗措施。室内空气要保持清新，须保持一定温度、湿度。 (2)饮食应维持足够的入量，给以流食，并可补充维生素C、A、D、复合维生素B等。对病程较长者，要注意加强营养。抗生素疗法：查清病原菌后，选择敏感抗生素治疗。抗病毒疗法：可试用三氮唑核苷雾化吸入。对症治疗：如心力衰竭给氧、祛痰、止咳、镇静等一般处理外，应早用强心药物。液体疗法：对不能进食者，可进行静滴输液。激素治疗,心力衰竭可选用的药物种类。,-受体阻滞剂醛固酮拮抗剂（1）减轻前负荷（容量负荷） 利尿剂速尿、HCT、安体舒通、氨苯蝶啶等 静脉扩张剂硝酸脂类（2）减轻后负荷（压力负荷） 动脉扩展剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） -受体阻滞剂（3）减轻前后负荷 动静脉扩张剂硝普钠心力衰竭伴心房颤动：洋地黄类制剂,为确认患者死因，所作尸检项目,病理学检查项目尸表检查内部检查1 体腔 2 皮肤3 头颅及中枢神经系统4 颈部 5 心血管系统 6 呼吸系统7 肝、脾及胆道系统8 消化系统9 泌尿生殖系统,组织学检查项目 1 心 2肺 3肝 4脾 5肾 6肾上腺 7. 消化道 8神经系统 9. 脑,分析患者死亡的诱因，推测导致死亡的直接原因。,由于患者心排血量低、心悸，促进血栓形成。患者有心房颤动，患者起身突然跌倒，血栓脱落，血液循环进入大脑，在大脑中动脉处发生栓塞，缺氧昏迷、抽搐.颅内压升高，发生脑水肿，压迫小脑进入枕骨大孔发生脑疝，导致中枢衰竭而发生死亡。其中，左房血栓脱落栓塞是RMS的常见并发症。,心力衰竭引起的病理变化,该患者由于二尖瓣狭窄，左心室射血时，部分血返流回左心房，左心房代偿性肥大，进而引起肺循环阻力增加，造成右心室代偿性肥大，进一步引起上下腔静脉回流受阻，造成下肢水肿，脑淤血，肾淤血，腹腔积水，淋巴管增大等症状。,血栓,血栓；在活体的心脏或血管腔内，血液中某些成分互相粘集形成固体质块的过程称为血栓形成。所形成的固体质块叫血栓。 血栓的形成；（1）心血管内膜损伤（2）血流缓慢或涡流 （3）血液凝固性增高 血栓的类型 1.白色血栓：由血小板和纤维素构成，见于血栓的头，以及心瓣膜血栓。 2.混合血栓：呈层状结构，由一层血小板、纤维素和一层纤维素网罗大量红细胞交替排列构成，见于血栓的体。,血栓,3.红色血栓：见于血栓的尾部。见到的是纤维素网罗大量红细胞。 4.透明血栓（微血栓）：由纤维素构成，常见于弥散性血管内凝血（DIC）。发生于微动脉、毛细血管和微静脉内。 血栓的结局 1.血栓软化 溶解 吸收2.血栓机化和再通 3.血栓钙化,患者的死亡,患者；白色血栓 常出现在血流较快的心瓣膜 脱落形成栓子造成该患者右大脑缺血死亡。患者起身突然跌倒，血栓脱落，血液循环进入大脑，发生大脑中动脉发生栓塞，因供血不足引起缺氧，昏迷，抽搐。颅内压升高，发生脑水肿，小脑扁桃体位移嵌入枕骨大孔形成脑疝，压迫延髓，导致中枢衰竭而死亡。,治疗,1.药物治疗包括预防风湿热复发，防止感染以及合并症的治疗。（1）心力衰竭遵循心衰治疗的一般原则，利尿、强心、扩血管治疗。急性肺水肿时避免使用扩张小动脉为主的扩血管药。（2）心房颤动治疗原则为控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞（3）抗凝适应证左房血栓。曾有栓塞史。人工机械瓣膜。房颤。如无禁忌证，首选华法林，控制血浆凝血酶原时间（PT）延长1.52倍；国际标准化比率（INR）2.0-3.0。复律前3周和复律后4周需服用华法林抗凝治疗。,2.手术治疗手术选择：二尖瓣狭窄手术包括成形术及换瓣手术两大类，一般情况下首选成形术，病变难以成形或成形手术失败者，考虑进行瓣膜置换。1.经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术（PBMV）适应证：有症状，心功能、级。无症状，但肺动脉压升高（肺动脉收缩压静息50mmHg，运动60mmHg）。中度狭窄，二尖瓣口面积0.8Cm2MVA1.5cm2。二尖瓣柔软，前叶活动度好，无严重增厚，无瓣下病变，超声及影像无严重钙化。左房内无附壁血栓。无中重度二尖瓣反流；近期无风湿活动（抗“O”、血沉正