黄热病

黄 热 病,湘雅医院感染病科 全 俊,黄热病概述,黄热病属于国际检疫的传染病之一黄热病是一种由黄热病毒引起，蚊媒传播的急性传染病临床主要表现为发热、黄染、出血等进入肝肾损伤期，病死率可高达20%40%本病在中南美洲和非洲的热带地区流行亚洲没有本地病例,重点疫区,WHO于2016年4月7日的通报安哥拉于2016年1月21日向WHO报告黄热病暴发2015年12月5日在首都罗安达省维亚纳地区首先确诊了3例黄热病病例截至2016年4月7日，WHO通报全球共16个国家报告黄热病疑似患者1708例（死亡238例），安哥拉共报告591例确诊病例首都罗安达省报告了大部分病例1135例疑似病例（其中405例为实验室确诊病例）,2016年3月13日，北京发现中国首例输入性黄热病病例，我国已确诊12例输入性黄热病病例，均为在安哥拉经商或务工人员。中国驻安哥拉使馆3月20日发布公告称，已有至少6名在安哥拉中国人疑因黄热病身亡,主要内容,病原体临床表现诊断实验室检测治疗传染病学全世界流行形势风险评估预防控制,病原体,黄热病病毒属虫媒病毒B组披膜病毒科病毒直径2238nm，呈球形，有包膜，含单股正链RNA易被热、常用消毒剂、乙醚、去氧胆酸钠等灭活在血中能于4保存1个月，在50%甘油中于0下可存活数月，于-70或冷冻干燥条件下可保持活力数年,黄病毒属（Flavivirus ）,通过吸血的节肢动物传播蚊、蜱、白蛉等过去曾归类为虫媒病毒在我国主要流行的黄病毒乙型脑炎病毒森林脑炎病毒登革病毒寨卡病毒,发病机理,黄热病的发病机制尚不完全清楚靶细胞损害可能为病毒直接作用所致肝脏是主要靶器官，同时可见肾脏、心脏等受累细胞因子、氧自由基堆积、内皮细胞损伤、微血栓形成和DIC，是多脏器损害和休克的可能原因,传染源和传播途径,城市型病人和隐性感染者人-埃及伊蚊-人的方式循环 丛林型猴子等灵长类动物猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴的方式循环,传播途径,城市型埃及伊蚊丛林型趋血蚊属煞蚊属受感染的蚊子可终生带毒，且可经卵垂直传播,伊蚊主要分类,1.埃及伊蚊除非洲森林的野生蚊系外，埃及伊蚊是与人类居住地区关系密切的家蚊。幼虫主要孳生在居民区周围或室内的容器积水中，尤其是在室内饮用贮水缸中；雌蚊在同样的场所刺吸人血。它们主要在白昼吸血，通常近黄昏和早晨各有一刺叮高峰。埃及伊蚊广布全球热带地区。在中国，它们分布于广东的湛江地区、海南省等地，台湾南部、广西的北海市和钦州市的少数地区以及涠洲岛。它们是中国上述地区登革热的传播者。在国外，它们还是城市型黄热病、基孔肯雅病等的主要媒介，因而为最危险的蚊种之一。,2.白纹伊蚊它们是半野生蚊种。幼虫主要孳生于人居附近的竹筒、树洞、石穴、废轮胎以及缸罐等容器积水中，也见于菠萝等植物的叶腋。雌蚊在白昼和黄昏刺吸人和动物的血液。在户外，通常是日出前后和日没前后各有一刺叮高峰。白纹伊蚊遍布东洋区。在中国，南起海南岛，北至辽宁南部，西至陕西宝鸡都有记载。雌蚊是凶猛的吸血者，它们在大量发生的场所对人们骚扰很大。它们是中国登革热的重要媒介，也是东南亚登革热和基孔肯雅病的传播者之一。在中国福建、四川等省，人们认为白纹伊蚊与流行性乙型脑炎的传播有关。,3.东乡伊蚊幼虫多孳生在海滨岩穴、石洞以及容器、船舱等的积水中，能耐受高盐浓度，但也在淡水中生长。雌蚊吸取牛、马、鸟类等的血液，也侵入室内刺吸人血。东乡伊蚊在中国分布于从辽宁至广东的沿海地区以及某些岛屿；在日本、朝鲜、苏联、泰国、马来西亚也有记载。在国外的一些岛屿上，它是马来丝虫病的传播者。中国虽然也发现马来丝虫的自然感染，东乡伊蚊却不是重要的媒介。在中国东北，曾从这种伊蚊分离到乙型脑炎病毒。,4.刺扰伊蚊幼虫广泛地孳生于土坑、浅潭、池塘、洼地的积水中以及稻田、沼泽中，在容器的积水中也可偶然见到。雌蚊主要刺叮牛、马等家畜，也吸人血。它们在大量发生的场所，对人畜骚扰颇大。刺扰伊蚊广布新北界、古北界、东洋界以及太平洋岛屿。中国各省（区）都有记载，有些地区曾从这种伊蚊分离到乙型脑炎病毒。在国外，也曾从它分离到多种马脑炎以及其他虫媒病毒。,易感人群,无免疫力的人群对黄热病毒普遍易感有免疫力群体，体内有中和抗体隐性发病痊愈的病人疫苗接种者流行区成人多因感染而有免疫力发病以儿童为主外来旅行者容易发病,流行季节,本病全年发病，3-4月份病例较多我国大部分地区没有蚊虫活动或密度很低,在非洲和拉丁美洲的44个流行国家中，加在一起有逾9亿人面临感染风险。在非洲，有31个国家约5.08亿人生活在有感染风险中。其他具有感染风险的人分布在拉丁美洲的13个国家，其中感染风险最大的为玻利维亚、巴西、哥伦比亚、厄瓜多尔和秘鲁。根据WHO上世纪九十年代初的估计，估计每年全球发生20万例黄热病病例，包括3万死亡病例，其中90%发生在非洲。据近期对非洲疫情的研究估计，2013年非洲因黄热病造成的严重病例为8.4万至17万例，其中死亡2.9万至6万例。如果未实施免疫接种，疾病负担数字会大得多。,据最新研究估计，每年约有8.417万人感染黄热病，其中有6万人因此而死亡。该病毒在非洲和拉丁美洲的热带地区流行，加起来涉及逾9亿人口,非洲流行状况,美洲流行状况,亚洲,未解之谜一直没有黄热病本地流行2012年斯里兰卡本国公民自西非黄热病疫区集中回国，斯里兰卡当地优势蚊种又是埃及伊蚊，黄热病本地传播风险陡然增加，曾发布过本地传播预警信息，但最后并没有引起本地传播,临床表现,潜伏期36天。多数受染者症状较轻，可仅表现为发热、头痛、轻度蛋白尿等，持续数日即恢复。重型患者只发生在约15%的病例。病程经过可分为4期病毒血症期缓解期肝肾损伤期恢复期,病毒血症期,急起高热伴有寒战、剧烈头痛及全身痛，明显乏力、恶心、呕吐烦躁不安，结膜充血，面、颈潮红本期持续约3-5天此时病毒在血中达高滴度，成为蚊虫感染的来源。期末可有轻度黄疸、蛋白尿重要公共卫生学意义,缓解期,发热部分或完全消退，症状缓解持续12至24小时部分患者就此好转15-25%的病人转入更严重的阶段暴风雨前的平静本期有利于病人的远程活动，如带病回国,肝肾损伤期,20-50%病死率发热与症状复现，且更加重肝、肾、心血管功能损害以及出血症状突出症状为严重的出血腔道/重要脏器出血严重肝损害，肝性脑病常在第710天发生死亡,恢复期,体温下降至正常症状和蛋白尿逐渐消失，但乏力可持续12周或更久个别病例因心律不齐或心功能衰竭死亡存活病例一般无后遗症,预后,感染后出现临床症状的约占5-20，轻型感染后可自行痊愈，少数病人病情严重终至死亡。新进入疫区的外来人口病死率高达30-40%。少有后遗症。,诊断,黄热病诊断和治疗方案（卫办应急发2008140号 ）诊断流行病学史临床表现实验室检查分类疑似病例确诊病例,鉴别诊断,早期或轻型病例应与流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒和拉沙热等鉴别发热伴有黄疸者应与各种原因引起的肝损害、钩端螺旋体病等鉴别发热伴出血应和肾综合征出血热、登革出血热、蜱传回归热、恶性疟疾、黑尿热及其他病毒性出血热鉴别,对疑似黄热病病人应按照高级别防护，诊断后再采用标准防护,实验室检测,核酸检测应用RT-PCR等核酸扩增技术检测黄热病毒RNA，具有特异性强灵敏性高的特点，可用于早期诊断病毒分离发病后4天内 抗体检测黄病毒之间存在抗原性交叉一般发病后第5-7天出现IgM抗体,治疗,无特异性治疗方法？病毒性疾病治疗的新进展新型药物的开发和应用病毒血症期治疗减少进入肝肾损伤期的几率？缺乏临床证据对症治疗,风险评估,输入风险较大北京市作为首都，国际交流频繁，与曾经或现在有黄热病毒传播证据的国家存在持续的人员往来，因此，不排除继续发现输入性黄热病毒感染病例的风险。传播风险几乎没有优势蚊种是淡色库蚊，第二位为白纹伊蚊无埃及伊蚊,传染源管理,加强国境卫生检疫，严防疾病输入对来自流行地区的入境人员要加强卫生检疫，来自疫区的人员必须出示有效的预防接种证明书。口岸检疫部门一旦发现疑似病例，要及时通报卫生部门做好疫情调查和处理。,传染源管理,各级医疗机构发现疑似黄热病病例后要及时报告（首例病例即由医院及时发现）对疑似和确诊病例隔离治疗，避免接触患者血液和体液病房内采用喷洒杀虫剂、使用蚊帐等方式防止蚊虫叮咬。疾控部门要及时对病例的感染来源开展流行病学调查，搜索病例、评估疫情扩散风险。,传播途径,开展蚊媒应急控制与其他蚊媒传染病相同，降低蚊虫密度是控制疫情的关键措施一旦发现病例报告，要立即采取消灭蚊虫孳生地、杀灭成蚊等措施控制媒介密度，防止发生疾病传播清除蚊虫孳生地，可积水的垃圾放进有盖的垃圾桶;水生植物每星期至少换水二次，并清除花盆积水;盖好储水容器、水井、蓄水池等;各种渠道保持畅通;清理积水。,易感人群,健康教育（被忽略的有效措施）教育前往黄热病疫区的旅游者提高防范意识，采取驱蚊剂、长袖衣物等防蚊措施防蚊虫叮咬是不可能的任务？正确使用含避蚊胺的驱避剂一旦出现可疑症状，应主动就诊并将旅游史告知医生早期治疗的关键，事关生死前往非洲、美洲的人员应向出入境检验检疫机构及其国际旅行卫生保健中心咨询有关情况，提前2周接种黄热病疫苗。,易感人群,疫苗最有效的措施卫计委公布的北京市5例黄热病病例，均未接种疫苗其中2人有接种证但实际没有接种,疫苗,黄热病疫苗17D是针对黄热病的唯一商业化的疫苗以1927年在加纳分离到的YF野病毒（Asibi株）为基础，再连续传代减毒17D-204和17DD核酸测序显示在Asibi野毒株和减毒亚株之间有20个氨基酸的差异所导致的表型改变使新亚型不能蚊媒传播要是疫苗株能蚊传，疫苗接种就是一劳永逸了,疫苗接种,YF疫苗只需接种1次接种后10天内90%的接种者、接种后30天内99%的接种者血清中和抗体可达到保护性水平保护力似乎可持续30-3