三好一满意自查报告

1 / 20三好一满意自查报告医疗质量万里行、三好一满意自查报告按照市、区卫生局今年“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动部署和安排，我院制定了相应的活动方案，并按方案组织实施各项活动内容的落实。现按 “医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导检查标准对医院相关工作的自查情况汇报如下：一、加强宣传教育，提高法律意识1.“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。2.在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。3.主要的宣传方式有医院网站、宣传栏、院内简报等。4.建立了宣传工作的检查考核制度，并从网上下载卫生部组织编写的相关医学科普读物和宣教材料进行宣传学习。5.医院严格按医疗机构执业许可证中执业范围开展诊疗活动，无超范围行医行为。6.医务人员严格准入制度，未变更者不能上岗执业，职业是按执业范围行医，无超范围执业情况。7.医院认真落实医疗广告的审批程序，严谨违规发2 / 20布医疗广告行为。8.医院经常利用全院职工大会、医务人员例会、门诊全体人员例会、入职岗前培训、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法守法、弘扬高尚医德、自觉抵制商业贿赂的自觉性。9.廉政风险防范管理有领导、有制度、有计划、有检查，而且此项工作奖惩兑现，赏罚严明。10.医院下发有行业作风管理文件，建立有抵制商业贿赂的管理机制，今年医院为发现收受“回扣” 、 “红包” 、商业贿赂等现象。二、落实规章制度、确保医疗安全1.医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量和医疗安全。2.积极组织实施临床路径工作，争取今年建立 1-3个临床路径管理。三、强化服务意识，提高其满意度1.制订了医院志愿者服务工作开展计划，积极组织志愿者开展活动。2.建立了预约门诊工作制度和管理规范，正在完善预约门诊的工作机制。3.能够提供电话预约、网络预约、现场预约等多种3 / 20形式的复诊预约服务。4.制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务工作的管理制度和工作机制，一实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。5.医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。6.医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。7.患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。四、落实安全措施，实施院务公开1.制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。2.制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。3.医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。4.成立了“院务公开领导小组” ，健全了院务公开制度，院务公开途径有：院内公示栏、医院网站、职工代4 / 20表会、文件、触摸查询机等。按上级部门要求公开相关内容。5.医院无急诊科、重症医学科、新生儿病室、血液透析室、输血科、医学美容科。五、加强技术管理，完善管理制度1.医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。2.医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。六、加强药事管理，推进合理用药1.医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。2.医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。3.制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊处方、住院病历检查抗菌药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。4.医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的控制指标。5.医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从 6 月份统计数据上，我院门诊和住5 / 20院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制指标。6.药学专业技术人员大于医院卫生专业技术任官总数的 8%。7.毒、麻、精药品能严格按国家有关规定和医院相关制度管理。七、加强护理管理，开展优质服务1.医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎实有效地开展优质护理服务工作。2.医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。3.医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。4.医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务规范、标准、完善。5.护理部能够按照临床护理工作量配备全院临床科室护士，人员配备合理。6.制定全年护士培训计划，并按计划进行培训，上半年全院护士培训 2 次。7.医院每月进行病人满意度调查，并将病人提出的意见和建议及时反馈院领导和相关部门安妥解决。6 / 208.有护理不良事件报告制度，如出现护理不良事件能及时进行分析并改进。9.病房实行责任制护理，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的情况。10.医院病房有保障患者安全的制度和措施，各种标识清晰，符合要求。11.护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结果奖惩兑现。八、加强院感管理、防止交叉感染1.医院有医院感染相关制度，并不断完善和修正。2.医院设置有医院感染管理委员会，医院有年度工作计划和总结。3.医院开展医院感染监测，并根据监测发现问题制定有效的改进措施。4.医院感染管理知识培训有工作计划，实施记录和总结。2016 年上半年已全员培训 3 次。5.医院手术器械，用品的清晰、灭菌、包装等过程符合医院感染管理规范。九、重视生物安全，全面质量控制1.医院设有生物安全委员会，医院院长为主任委员，是第一责任人，委员会成员职责明确，各负其责。2.医院建立了相应的生物安全管理制度，并认真贯7 / 20彻执行。3.医院建立并维持风险评估和风险控制程序，医院了废弃物处理符合相应法律法规规定。4.医院根据风险评估结果配备了相应的防护设备和用品，如手套、防护服、口罩、帽子等，并根据实验活动的生物安全需要配备了防火和生物安全设备。5.建立有实验室人员的档案管理，实验室人员定期进行健康体检，经常开展内部业务培训严格实行考核合格上岗制度。十、重视放射管理，防护工作到位1.医院放射设备和人员资质符合有关规定。2.医院建立放射防护组织机构，制定有相应的管理制度。3.医院配备了院、科两级放射防护管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定有放射及时应急处理预案。4.有放射防护培训记录和健康档案，进行了放射工作人员个人剂量监测。5.医院配备并合理使用放射防护设备。十一、加强安全生产，做好后勤保障1.医院有安全管理委员会，制定有安全生产责任制并认真贯彻执行。8 / 202.医院废弃物处理重点管理，符合相关规定。3.医院分管领导和安全管理部门定期对安全生产工作进行检查，促进整改。4.建立有各类安全应急预案，并组织了一次应急预案演练，另外，上半年医院进行了全员安全培训 1 次。5.医院有安全保卫部门，专门负责医院的安保工作。6.消防设施、设备配置齐全，使用有效，有专人负责维护和管理，消防安全警示标志、消防标识醒目，防火疏散通道通畅，有疏散指示标志。2016 年 12 月 30 日“三好一满意”活动自查报告我院根据上级卫生行政部门关于开展“三好一满意”活动的实施意见的要求，结合我院实际，研究制定了“三好一满意”活动实施方案 。组织召开了全院职工“三好一满意”活动动员大会。现将活动具体开展情况汇报如下：一、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严守行业纪律，努力做到“医德好” 。1、医者德为先，良好的医德是和谐医患关系的前提。结合我院实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得9 / 20患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。2、我院坚持廉洁行医，在门诊大厅设立投诉电话，充分利用群众举报和加强监管等形式进行监督，至今没有发现一例医务人员收受红包、回扣等损害群众利益、破坏医院形象的不良行为。风清、气正现已成为工作中的主旋律。3、大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作，规范医疗行为，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，建立以医德医风、服务质量、患者满意度等为主要内容的考核标准，同时与绩效挂钩，不断提高服务质量，让患者做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。为及时解决患者的困难，我院在门诊大厅醒目位置设立了意见箱，用电子屏幕告知各种检验、检查和医疗操作服务价格。二、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优质温馨的服务。10 / 201、优质护理开展情况 我院按照上级部门要求，积极开展优质护理示范工程，制定并落实实施方案，在我院全面开展优质护理工作：一是加强组织领导，成立由院长任组长的优质护理示范工程领导小组，定期召开会议，研究解决护理工作中存在的有关问题；二是制定并落实工作方案，各部门职责清晰，分工协作，组织开展全员培训，加大宣传力度，在全院营造以病人为中心的服务理念，为患者提供优质护理服务，医护人员为患者梳头、洗脚、剪脚趾甲等方式为患者提供贴心周到的医疗护理服务；三是建立健全规章制度，明确各级各类人员岗位职责、工作标准、护理质量考核标准，落实责任制整体护理，探索实施护士岗位管理；四是临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与转科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀；五是认真落实护士条例，改善护士工作条件和待遇，实行同工同酬；六是将我院优质护理示范工程与我院绩效考核挂钩，进一步提高护理人员积极性，加强其责任心。通过此项活动开展，加强了护患沟通，提升了护理人员整体素质，为落实优质服务，锻炼护理队伍奠定了坚实的基础。 成效：1、患者和家属的满意度提高了。2、减轻了患者家属的负担。3、护理质量进一步提高，基础护理合格率 100%。危重患者护理合格率 100%。4、护患、医患关系更融洽。5、增强了与患者的有效沟通。6、11 / 20护士主动服务意识增强，医疗纠纷发生率大大降低。存在不足：1、机制和流程还有待进一步完善和细化。2、个别患者及家属对护理工作模式变革不够理解。3、部分护士主动服务意识有待于提高。4、护理人力资源相对不足。5、增加了医院的人力成本。三、医院感染控制管理重在抓落实，重培训、重教育、抓正反两方面典型，最终看成效。1、完善了我院各项消毒隔离制度、医院感染管理制度，杜绝院内交叉感染的发生。2、开展目标性监测，提高医院感染预防与控制水平。3、提高了季节性传染病的院内感染和预防。4、提高医务人员的职业防护，主要是医护人员自身的安全意识，杜绝非规范性操作的发生。5、医院感染病例的监控，我院从来未发生 3 例以上医院感染及暴发。6、加强全院相关科室、重点部门的消毒隔离以及医疗废物的监管，7、对感染重点科室进行环境卫生等监控，消毒隔离监控，如空气、物表、消毒侵泡液、医务人员手进行细菌培养，监测合格率 98%。8、加强了消毒供应中心的生物学监测，对外来器械进行监管，严把了消毒灭菌的质量。9、完善了多重耐药菌的监测。10、合理使用抗生素，降低耐药菌。不足之处：1、手卫生的依从性有待提高，洗手设12 / 20施不完善。2、类手术切口预防性使用抗菌药物的时间执行不到位。病原微生物送检率不达标。3、由于医院基础建设限制，感染性疾病门诊设置不规范，建筑布局不合理，基础设施、设备与上级医院存在较大差距。四、以患者为中心，改善服务理念，以优质服务带动医院整体发展。1、要求广大医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要细心、耐心和真心。我院实行双休日及节假日门诊、电话预约等服务，为群众和患者提供了方便、优质的服务。积极倡导服务文明用语，坚决杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务。2、优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院挂号、收费、药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作制度入手，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。3、实行公开透明服务，保障群众看病就医知情权。加强医院信息化建设，通过多种途径和渠道为群众提供医疗机构科室布局、科室特色、专家信息和出诊时间、诊疗流程等医疗服务信息，方便群众就医选择。社会公开医药费用信息，努力提高收费公开透明度，使群众看病就医明13 / 20白消费五、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”医疗质量和安全是医疗服务的核心和灵魂。 “三好一满意”活动中提出“质量好” ，是对医院管理年、医疗质量万里行等活动的延续和提升。1、认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。我院始终以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，狠抓医疗核心制度的落实，强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训，对医护人员的基本技术操作进行考试、考核，每年两次，常态化，从而不断提高医护人员技术操作的熟练性、准确性及法律法规知识。2、加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度，对违规行为坚决予以查处。医院开展检查结果互认制度，从一定程度上减轻了患者的负担，深受患者好评。3、加强病历质量管理。一是我院成立病历质量控制管理小组，加强病历质控力度，明确职责，临床医师负责根据有关要求及时、规范的完成病历，临床科室主任负责对本科室的病历进行严格把关，及时发现病历中存在的问14 / 20题并及时进行整改；二是质量管理部门对病历质量定期和不定期进行抽查，负责对科室质控工作进行监督，对科室存在的问题进行反馈，并制定各种整改措施，促进病历质量的提高；三是制定病历质量奖惩措施，对整改不力的科室进行处罚，同时与科室绩效挂钩；四是加强培训，组织我院医护人员学习了病历书写基本规范 、 执业医师法和医疗事故处理条例 ，同时，邀请院内院专家对我院病历质量书写进行规范化培训，不断规范我院病历书写，提高我院病历质量。对于这项工作，我们将继续坚持下去，不断完善，并不断使之规范化。4、为推进合理检查、合理用药、合理治疗、规范医疗行为，医院积极开展临床路径，建立临床路径指导评估小组，各临床科室建立临床路径实施小组，并开展了临床路径的病种，呼吸内科、消化内科、内科、流行性腮腺炎、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜） 、耳鼻喉科、急诊、普外科、胆囊结石伴慢性胆囊炎、阑尾炎、精索静脉曲张、小儿腹股沟斜疝、大隐静脉曲张、腹股沟直疝） 、骨外科、产科、妇科、泌尿外科、输尿管结石） 、眼科、神经内科（短暂性脑缺血*县人民医院“三好一满意”活动自查报告根据市、县卫生主管部门统一部署，我院认真开展15 / 20了“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动。活动开展以来，我院结合医院实际，以创新发展为主线，切实加强医院行风建设，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，构建和谐医患关系，争创人民满意医院，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。一、加强领导，精心组织，广泛宣传“三好一满意”活动方案下发后，我院积极响应，制定了“三好一满意”活动 2016 年实施方案 ，成立“三好一满意”活动工作领导小组和活动办公室，形成院部领导班子统一领导，院长负总责，班子成员分工负责，各职能部门各负其责，干部职工和群众广泛参与的齐抓共管的领导机制和工作格局。及时召开“三好一满意”活动动员大会，传达上级文件精神，部署活动，统一思想认识。为使全体职工了解掌握活动内容，认真贯彻实施，我们在医院醒目处悬挂宣传标语，且通过印发材料、宣传栏等形式，大力宣传“三好一满意”活动的内容、目的意义和好做法、好经验、好典型，营造有利于提升服务水平，改进医疗质量，弘扬高尚医德、构建和谐医患关系的良好舆论氛围。二、改善就医环境，优化服务流程，不断提升服务水平16 / 201、加强医院基础设施建设。市、县重点建设工程综合病房楼一期及其配套附属工程的全面投入使用，使医院规模进一步扩大，内科系统、儿科系统、血液净化治疗、120 急救中心、医学临床检验等项目进一步优化，医院基础设施环境、综合服务功能和整体形象根本改观，为县域医疗服务体系建设提供了更为坚强的支撑。2、完善便民服务措施。在门诊大厅设立医院布局平面图、科室分布示意图、楼层科室标识系统、专家简介、办理出入院手续流程、新农合医保核报及医保政策宣传、常用医疗服务收费标准、中西药品价格等服务信息；设置了候诊椅、饮水处、便民电话等设施，免费提供开水、轮椅、担架、推车，进行健康教育和生活指导。成立了医保办，配置专职工作人员为新农合及医保患者提供服务，并实行新农合及医保费用即时审核报销等服务管理措施。3、改进服务流程。进一步完善信息系统，增设医生护士工作站，提高服务效率，方便病人有序候诊就医，消除“三长一短”现象。各种医技检查，做到大型设备检查项目 24 小时内出具报告，检验、心电、普通影像、超声常规检查项目随到随做，及时提供诊断报告；为解决群众看病难问题，开展全天候门诊服务，保障双休日和节假日病人就诊。4、开展优质护理服务。认真贯彻落实 “优质护理17 / 20服务示范工程”活动，切实转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的观念，以做实基础护理为突破口，全面加强临床护理工作，改变患者看病就医体验，实现“患者满意、社会满意、政府满意”的重大医院服务改进行动。先后成立了“优质护理服务示范工程活动工作领导小组” ，以内科病房为试点先行科室，建立基础护理责任制，严格执行整体护理工作制度，进一步夯实基础护理，提高护理质量，改善病房护理环境。5、构建和谐医患关系。进一步完善医疗费用清单、医疗服务收费、药品价格和服务承诺公示制，建立健全导诊咨询、医患协议、医患沟通、法定告知等制度；积极推进病人访谈、出院随访等服务管理措施。严格执行“首诊负责制”和“首问负责制” ，有序推进主诊医师负责制。完善医德考评制度和医师定期考核制度；贯彻执行医院投诉管理办法 ，持续推进院务公开工作，不断完善病人投诉处置机制，切实维护病人合法权益，保障医疗质量和医疗安全；强化服务与安全动态监控，及时发现服务缺陷，正确处理服务抱怨，虚心听取患者对医院的服务改进意见，进一步改善服务态度和工作作风，努力构建和谐医患关系。三、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量18 / 201、加强基础医疗质量管理。严格遵守卫生管理法律法规和诊疗护理规范，做到依法执业、行为规范；健全院科二级质控体系，制定医疗护理质量方案和考核标准，完善医疗质控检查追踪、反馈督查、分析评价、指导考核、关键环节、重点部门、重要岗位质量管理制度；定期召开医疗质量与医疗安全专题会议，加强医疗安全教育，实施环节质量与终末质量管理，落实 14 个医疗质量与医疗安全核心制度；严格按照卫生部制定的病历书写基本规范要求，进一步提高病历质量；探索临床路径管理，强化医疗质量管理责任，促进医疗和质量持续改进。2、开展抗菌药物临床应用专项整治活动。认真贯彻落实基本药物制度，规范药物的采购、配备和使用；建立健全临床用药监督指导和评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应监测和抗菌药物临床应用监测，加强处方管理，落实处方点评，提高处方质量，开展大金额病例、大处方、抗菌药物使用和专科用药前 10 种药品和前 10 名医生情况分析通报，使因病施治、合理用药、合理检查制度得到有效落实。四、加强医德医风教育，弘扬高尚医德，严肃行业纪