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关节内骨折治疗原则 蒋垚 关节内骨折 治疗困难效果不佳一直未能解决 AO骨折治疗原则 骨折的解剖复位 特别是关节内骨折为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定 无创伤外科操作技术的应用 以保护骨折端和软组织的血运 邻近关节的骨折部位和肌肉早期 主动 无痛的活动 以防止骨折病的发生 Charnley 关节内骨折病人关节解剖结构完整性的重建和关节活动度的恢复只有用内固定的技术才能得到 影响关节的骨折 关节内骨折是骨折时骨折线进入关节腔内 甚至损伤关节软骨 包括肱骨头骨折 肱骨大结节骨折 肱骨小头骨折 肱骨内外上髁骨折 肱骨髁上骨折 桡骨头骨折 尺骨鹰嘴骨折 腕部骨折 股骨髁和髁间骨折 股骨颈骨折 髌骨骨折 胫骨近端骨折 踝关节骨折 跟骨骨折 髋臼骨折和指关节骨折等等 损伤机制 间接暴力造成关节部分性骨折直接暴力造成关节面撕脱 或为完全性关节骨折 间接暴力 直接暴力 分类 1 劈裂骨折2 压缩骨折3 撕脱骨折4 骨软骨骨折5 骺离骨折 年龄 小儿多以骺离骨折 成人多以劈裂骨折 压缩骨折 撕脱骨折和骨软骨骨折 老人多以劈裂骨折和压缩骨折 症状 除了一般外伤的疼痛 肿胀和关节功能障碍 和长管骨骨折具有的骨擦音 异常活动 畸形外 还有关节血肿 关节间隙明显压痛 关节穿刺有大量积血 并且血中有脂肪球 诊断 X线拍片可以明确骨折线的存在 还须注意到软组织的阴影 骨软骨骨折不能在X线片中显示 可经CT和MRI检查发现 关节镜可以明确关节内的损伤 包括关节软骨等等 不能忽视合并有血管神经的损伤 诊断 掌握损伤机制有助于确定软组织损伤程度 特别是高能量损伤有关节骨折脱位很可能伴有血管神经损伤 一定要检查肢体的循环情况严重或粉碎性骨折伴有肢体畸形应作牵引位X线拍片一旦有关节面塌陷骨折应作手术切开复位 预后 由于缺乏骨膜 又是关节液的存在对骨折愈合十分不利 关节软骨缺乏血供 受伤时容易变形 塌陷 关节面移位后不易复位 难以愈合 创伤性关节炎难以避免 术后易有疼痛和关节活动障碍 治疗方法的选择 非手术 1 手法复位2 牵引和牵引下早期功能操练3 石膏固定手术 1 X线透视下经皮撬拨复位内固定2 关节镜直视下3 各种内固定系统4 外固定支架 治疗原则 充分了解损伤机制仔细询问病史 全面的临床体检和影象学检查 为术前提供详尽的治疗计划下肢一定要注意力线 否则术后会疼痛和加速关节退变成人关节面骨折的修复更依赖于早期解剖复位 坚强内固定和早期功能锻炼保护和修复关节周围的软组织不能即时手术应立即作牵引或外固定支架恢复肢体的负重线 特别是下肢 关节周围软组织修复的重要性 影响关节骨折的术后恢复早期短暂的关节固定可促进周围软组织的修复 包括肿胀消退 血肿吸收 控制炎症和减少术后皮肤坏死的可能性 手术的最佳时机 外伤后7 10天超过2 3周会使手术更加困难 术前计划 手术经路关节面复位 植骨固定术中C臂X线机软组织重建术后康复 手术野的暴露 关节周围软组织较薄 注意皮瓣血供手术野应充分暴露手术切口选择应考虑术后早期功能操练注意损伤血管神经组织术毕关闭伤口时皮肤张力不应过大关闭伤口必须十分严密 骨折复位 麻醉条件必须充分正确对合骨折端作复位整合手法操作必须十分轻柔 以免关节面进一步碎裂关节面尽可能对合平整用植骨填充骨折端间隙同时修补关节内和周围的主要组织和处理韧带的适当紧张性下肢力线 骨折复位和植骨 骨折固定 固定必须十分牢固而不用石膏等外固定固定方法多种多样 需有一定经验骨端边缘缺骨损 植骨后用支持钢板作固定内固定外留部分应妥善处理 以免影响术后关节操练对内固定欠牢固者术后关节操练2 3周用石膏作固定早期用石膏固定易关节强直 以后有作关节粘连松解可能 关节面复位和固定 开放性关节内骨折 处境十分棘手争取在6 8小时内作彻底清创必须完全用软组织复盖关节腔必要时直接或间接开放伤口 作延期或二期关闭伤口 内固定尽可能简单 少用必要时早期采用外固定支架 康复治疗 早期关节功能操练是良好结果的关键等长 等张 等惯和等动训练认真拟定康复计划有专业人员指导及时处理康复治疗中出现的并发症 Mitchell和Shepard 经解剖复位 塌陷关节面的有效固定和术后早期持续关节被动活动可促进关节面透明软骨的修复 Schatzker的经验 关节内骨折的制动使关节僵硬关节内骨折经切开复位和内固定后的制动使关节更加僵硬塌陷的关节面不可能经闭合手法和牵引后得到复位大片关节面塌陷不可能被纤维软骨所充填和修复 这种由移位所造成的关节不稳定将会是永久性的 Schatzker的经验 恢复关节面的完整性只有通过解剖复位和关节面骨折片的坚强固定才能得到骨干端