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.广 东 省 惠 州 市 疾 病 预 防 控 制 中 心职 业 健 康 检 查 表姓名 性别：男（） 女（） 婚姻：已婚（） 未婚（）身份证号码 单位 单位电话 工号 填表日期 类别： 上岗前 （） 在岗期间（） 离岗时 （）个人签名： 用人单位签章：年 月 日 年 月 日 一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄： 月毒害种类和名称： 接害工龄： 月起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史：1、无异常 2、肝炎 3、肺结核 4、皮肤过敏 5、心脏疾病 6、高血压 7、其它疾病： 三、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史：1、无异常 2、有异常（）五、其它：六、症状（由受检者本人填写）项目年 月 日项目 年 月 日1、头痛35、气短2、头（晕）昏36、胸闷3、眩晕37、胸痛4、失眠38、咳嗽5、嗜睡39、咳痰6、多梦40、咯血7、记忆力减退41、哮喘8、易激动42、心悸9、疲乏无力43、心前区不适10、低热44、食欲减退11、盗汗45、消瘦12、多汗46、恶心13、全身酸痛47、呕吐14、性欲减退48、腹胀15、视物模糊49、腹痛16、视力下降50、肝区痛17、眠痛51、腹泻18、羞明52、便秘19、流泪53、尿频20、嗅觉减速54、尿急21、鼻干55、尿血22、鼻堵56、皮下出血23、流鼻血57、皮肤搔痒24、流涕58、皮疹25、耳鸣59、浮肿26、耳聋60、脱发27、口渴61、关节痛28、流涎62、四肢麻木29、牙痛63、动作不灵活30、牙齿松动64、月经异常31、刷牙出血32、口腔异味33、口腔溃疡34、咽痛七、体征（一）项目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日一般情况一般情况脉率次/分次/分次/分次/分血压/ mmHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg视力裸视力L RL RL RL R矫正L RL RL RL R辨色力眼外眼晶体眼底耳听力左右鼻口腔咽喉鼻咽部检查医师（签章）心脏 肺 腹部 肝 胆 脾检查医师（签章）八、体征二：项目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日外科甲状腺浅表淋巴结皮肤检查医师（签章）神经系统皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射检查医师（签章）其它检查医师（签章）其它：日期检查项目结果九、超声波、心电图检查：日期B超心电图十、X线检查：日期X线透视X 线 摄 片十一、肺功能、纯音听力测试：日期肺功能纯 音 听 力 测 试十二、特殊检查：日期检 查
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