高血糖急症

高血糖急症,内分泌科徐茂锦,糖尿病急症,糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒,低血糖症,高血糖急症,糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷,发病率高 14%、40% 死亡率高 10%20% 误诊率高 1/31/2,糖尿病酮症酸中毒( Diabetic ketoacidosis, DKA),胰岛素严重不足、拮抗激素不适当升高,高血糖、酮症、代谢性酸中毒、水电解质紊乱,为主要表现的,致,临床综合征,定义,DKA常见诱因感染：泌尿系、肺随意停/减胰岛素,血糖,胰岛素,胰高糖素肾上腺素去甲肾上腺素糖皮质激素生长激素,初发糖尿病 DM1各种应激饮食失控,胰岛素严重不足、拮抗激素不适当升高,高血糖、酮症、代谢性酸中毒、水电解质紊乱,为主要表现的,致,临床综合征,定义,病理生理与临床表现,酮体的产生,临床综合征的形成,四大典型表现一个核心体征二种特殊表现,临床表现,乙酰乙酸,葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸,脂肪分解 FFA 乙酰CoA,三羧酸循环,羟丁酸,丙酮,酮体,乙酰乙酰CoA,胰岛素、拮抗激素,糖利用 糖异生,脂肪分解,蛋白分解,高血糖,酮症,代谢性酸中毒,胰岛素、拮抗激素,多尿 多饮 ,食欲减退恶心、呕吐,Kussmaul呼吸,Kussmaul呼吸,Kussmaul呼吸,酮味,糖利用 糖异生,脂肪分解,蛋白分解,高血糖,酮症,代谢性酸中毒,胰岛素、拮抗激素,多尿 多饮 ,食欲减退恶心、呕吐,Kussmaul呼吸酮味,水、电解质(Na+ 、K+)丢失,意识障碍,糖利用 糖异生,脂肪分解,蛋白分解,高血糖,酮症,代谢性酸中毒,胰岛素、拮抗激素,多尿 多饮 ,食欲减退恶心、呕吐,Kussmaul呼吸酮味,意识障碍,脱水体征,水、电解质(Na+ 、K+)丢失,脱水体征,糖利用 糖异生,脂肪分解,蛋白分解,高血糖,酮症,代谢性酸中毒,胰岛素、拮抗激素,多尿 多饮 ,食欲减退恶心、呕吐,Kussmaul呼吸酮味,意识障碍,脱水体征,特殊表现:腹痛、休克,水、电解质(Na+ 、K+)丢失,实验室检查,高 血 糖,血糖 16.7mmol/L 尿糖 56mmol/L,酮 症,血酮体 5 mmol/L 尿酮体 15mmol/L,水电解质紊乱,代谢性酸中毒,血pH值 CO2结合力,Bun、Cr、WBCK+ 、 Na+ 丢失,假性正常！,？,代谢性酸中毒 H+,细胞内,细胞外,K+,H+,DKA时血清钾不反映体内钾离子的真实状态!,糖尿病,酮症,酸中毒,血糖升高达糖尿病诊断标准,血酮升高和/或尿酮阳性,pH下降CO2CP,诊断标准,糖尿病酮症酸中毒,+,血糖升高达糖尿病诊断标准,血酮升高和/或尿酮阳性,pH下降CO2CP,诊断标准,糖尿病酮症酸中毒,+,血糖升高达糖尿病诊断标准,血酮升高和/或尿酮阳性,pH下降CO2CP,+,诊断标准,抢救与治疗原则,补胰岛素补液补钾补碱诱因治疗,糖利用 糖异生,脂肪分解,蛋白分解,高血糖,酮症,代谢性酸中毒,胰岛素、拮抗激素,多尿 多饮 ,食欲减退恶心、呕吐,Kussmaul呼吸酮味,意识障碍,脱水体征,特殊表现:腹痛、休克,水、电解质(Na+ 、K+)丢失,补胰岛素,Banting & Best,1922年成功提取胰岛素,小剂量胰岛素,Ins血浆浓度(mU/L),0 20 30 40 100,降低血糖,抑制酮体产生,促进K+进入细胞内,生 理 效 应,小剂量(0.1U/Kgh)持续应用(微量输液泵、 静脉滴注),补胰岛素,胰岛素泵,特殊表现:腹痛、休克,糖利用 糖异生,脂肪分解,蛋白分解,高血糖,酮症,代谢性酸中毒,胰岛素、拮抗激素,多尿 多饮 ,食欲减退恶心、呕吐,Kussmaul呼吸酮味,意识障碍,脱水体征,水、电解质(Na+ 、K+)丢失,补胰岛素,补液,首选 生理盐水 及时换液 (血糖13.9mmol/L) 5%GS+RI量要足 体重的10%胃肠道 口服、胃管,补液,特殊表现:腹痛、休克,糖利用 糖异生,脂肪分解,蛋白分解,高血糖,酮症,代谢性酸中毒,胰岛素、拮抗激素,多尿 多饮 ,食欲减退恶心、呕吐,Kussmaul呼吸酮味,意识障碍,脱水体征,水、电解质(Na+ 、K+)丢失,补胰岛素,补液,补钾,代谢性酸中毒 H+,细胞内,细胞外,K+,H+,细胞内,细胞外,酸中毒纠正 H+,H+,K+,治疗中血清钾水平骤然,患者, 男, 17岁, 因“DKA”急诊留观治疗。 血糖正常、酮体消失、酸中毒纠正、脱水改善。,突发意识不清、抽搐、呼吸停止！,心电图:,血钾正常 常规补钾 高钾、无尿 暂缓补钾恢复进食 口服补钾维持时间 一周,监测血钾、肾功、尿量,补钾,特殊表现:腹痛、休克,糖利用 糖异生,脂肪分解,蛋白分解,高血糖,酮症,代谢性酸中毒,胰岛素、拮抗激素,多尿 多饮 ,食欲减退恶心、呕吐,Kussmaul呼吸酮味,意识障碍,脱水体征,水、电解质(Na+ 、K+)丢失,？,补胰岛素,补液,补钾,补碱,不常规补碱补碱指征：严重酸中毒血pH值6.9CO2CP60岁血糖更高 33.3mmol/L 死亡率更高 40%70%,糖尿病高渗性昏迷(Nonketoti Hyperosmolar Diabetic Coma , NKHDC),老年糖尿病患者（多无糖尿病史）,严重脱水、极度高血糖、血浆渗透压升高、多无酮症、伴不同程度神经系统障碍或昏迷,为主要特点的,发生的以,临床综合征,定义,两大诱因,血糖升高糖负荷增加感染及应激状态药物,失水使用利尿剂入量不足丢失过多,发病机理,糖代谢障碍的基础胰岛素分泌减少*或敏感性高糖倾向+大量渗透性利尿 严重脱水* 、电解质紊乱循环衰竭、血压下降,*尚足以抑制脂肪的分解,+诱因,*老年患者口渴中枢不敏感,临床表现,口渴、多尿、乏力、反应迟钝、表情淡漠神经精神症状与体征，意识障碍昏迷、一过性偏瘫、病理反射、癫痫样发作严重失水、血容量减少、周围循环衰竭,血糖 33.3mmol/L血钠多155mmol/L 血浆渗透压 多350mmol/L 尿酮体阴性或弱阳性血钾、血pH值多正常Bun、Cr、WBC 脱水所致,实验室检查,抢救与治疗原则,补液补胰岛素补钾重视诱因及并发症治疗,补液量更多一些 体重的12%胃肠内