ARDS

ARDS诊断的问题,主要内容,ARDS的概念问题ARDS的诊断标准及其争议ARDS诊断标准的建议,ARDS概念问题,ARDS最早是美国科罗拉多大学的呼吸和危重医学家Ashbaugh于1967年提出,ARDS为患者有急性呼吸困难、呼吸急促、严重低氧血症、胸片异常和肺静态顺应性降低。,ARDS 概念问题,随着肺动脉导管的普及,ARDS被证明是一种 肺的急性炎症和通透性增加的非心源性肺水 肿。因此,学者们认为ARDS不是一种疾病,而是一种综合征。,ARDS病理生理学特征,肺容量下降，肺顺应性降低，严重的通气/血流比例失调临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫肺部影像学表现：肺非均一性渗出性病变。,ARDS诊断标准,1994年第一次美欧ARDS专题讨论会(American-European consensus conference,AECC)提出将“成人”呼吸窘迫综合征改称为“急性”(acute而不是adult)呼吸窘迫综合征,并推荐新的ARDS和急性肺损伤的标准。,ARDS 诊断标准,急性起病；氧合指数PaO2/FiO2 200mmHg(无论呼气末正压PEEP水平)；胸部X线显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉楔压 18mmHg或无左心房压力增高的临床证据 如满足上述标准但PaO2/FiO2 300mmHg则诊断为ALI,ARDS不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程:早期称为急性肺损伤ALI重症的ALI即ARDSARDS被认为是ALI的严重阶段,是一种炎性综合征,患者肺毛细血管膜通透性增高并有临床、影像学和生理学异常表现,且不能用左心衰竭和肺动脉高压解释。,1994年AECC诊断标准与以往的不同,ARDS可发生在任何年龄组而不限于成年人以低氧血症的严重程度作为区分ALI和ARDS的唯一标准，而不是把机械通气列入诊断标准，若把机械通气作为诊断标准则一些早期肺损伤而无机械通气的病人就难以得到诊断。不把机械通气中的PEEP水平和顺应性作为诊断条件，因为PEEP的作用和通气中的顺应性受应用机械通气的策略，通气模式各项参数的直接影响,1944年AECC诊断标准与以往的不同, 简化了诊断标准，便于记忆，加强了临床的 可操作行 新标准将ALI定义为ARDS的观点便于ARDS的早期诊断和治疗,在AECC举行的第二次研讨会上其中一个分会提出 “将ARDS是为全身炎症反应的肺表现”的概念。认为随后发生的肺外器官，如肝、肾功能不全或MODS是ARDS患者最常见的病因。基于此概念该分会推荐将ALI和ARDS作为新的分类：GOCA评分,第三次AECC曾就ARDS的诊断标准进行讨论，但没有修改1944年的标准，只提出了呼吸衰竭的一种新类型，称为“急性肺衰竭acute lung failure” 包括PaO2/FiO2 300mmHg，胸片上有任何侵润影，需要机械通气的所有患者将神经肌肉疾病，慢性阻塞行肺疾病（COPD）和哮喘的急性加重引起的单纯的通气损害排除出这种新的类型,各种急性肺功能不全形式的诊断标准,各种急性肺功能不全形式的诊断标准,注意：急性表明炎症的发生在7天以内，而且为了做诊断，氧合和胸片标准必须在 150mmHg和ARDS （PEEP 5cmH2O）时PaO2/FiO2 150mmHg两组，结果显示总病死率为43%，其中ALI组为22.6%，ARDS组为68%。说明临床上进行ARDS诊治时要考虑到PEEP的影响。,上述试验说明,在临床上ALI/ARDS是一个不断转换，不断变化的动态过程，需适时的进行评估和鉴别；目前AECC制定的ALI/ARDS诊断标准可能低估了ARDS的病死率；基于AECC制定的ARDS诊断标准可能对病情的评估带来偏差,ARDS的争议三,如何评价肺动脉楔压PAWP 18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据在诊断中的价值,肺动脉楔压,PAWP 18mmHg与无左心房压力增高界定的初衷是将心功能不全与ARDS进行鉴别，但临床实践中此标准应用难度较大,肺动脉楔压的判断,首先，测量PAWP需要置入Swan-Ganz导管，而在临床上每例患者均进行这项检查是做不到的。 Rinaldo等观察到27例临床诊断为ARDS的患者中仅有7例PAWP符合ARDS标准，其病死率为70%，而其他20例病死率仅为30%。他认为过度强调置入肺动脉导管在ARDS诊断中的作用有可能延误部分高风险患者的最佳治疗时机。,肺动脉楔压的的判断,其次，对于临床医师而言，鉴别心源性与肺源性呼吸窘迫一直都是比较棘手的问题，单纯的用“左房压力增高”作为ARDS诊断的排除标准，尺度很容易出现问题，如在液体复苏后PAWP 18mmHg的脓毒症患者中，依据X线胸片进行容量负荷过重与肺部感染的鉴别诊断将是很困难的，而目前AECC的ALI/ARDS诊断标准并不能分辨这些情况，它只是硬性规定ARDS患者PAWP应 18mmHg或者无左心房压力增高的临床依据，这使其在临床应用中的价值大打折扣。,关于ARDS诊断标准的建议,为提高ARDS诊断的准确性，在应用1994乃标准时，建议注意以下几点：,应该追查患者是否有ARDS的危险因素，危险因素致发生ARDS的时间应在1周内；两肺阴影应符合“肺水肿”影像学改变及其演变过程，肺阴影要与酷似ARDS的其他疾病如严重肺炎、肺不张、特发性肺间质纤维化等相鉴别，如果有胸部CT片，早期ARDS的表现为基底区的高密度影和非基底区的低密度影，在亚急性期（7天左右），这种密度分布特征逐渐消失，而出现纤维条索影。,为提高ARDS诊断的准确性，在应用1944乃标准时，建议注意以下几点：,如果应用到机械通气应关注PEEP水平对氧合的影响；ARDS的诊断应强调动态的观察，例如肺部阴影和呼吸困难在应用个强心、利尿剂后很快小时或减轻，通常是心源性肺水肿，因为ARDS时病理改变，如弥漫性肺泡毛细血管膜的损伤不可能在1-2天内修复ARDS诊断标准的各项指标，如孤立的均不具有特异性，需综合起来判断已调高诊断的准确率。,完善ARDS 诊断标准的相关性研究,寻找ARDS特异性诊断和预后因子 肺损伤标志物应象急性心梗标志物CK-MB或肌钙蛋白一样有意义。有报道说气道清洗物作为肺损