COPD1

慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013修订版）,董春丽,背景及简介,定义概况,危险因素,诊断与鉴别诊断,评估,治疗,并发症,男性：12.4%,女性：5.1%,农村：7.8%,城镇：8.8%,中国COPD患病率,患病率40岁及以上人群：8.2%,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,COPD将成为全球第三大致死病因,缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌,WHO Global Burden of Disease study,现状：COPD未得到充分重视,COPD的定义,慢性阻塞性肺病（COPD），一种以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体和有害颗粒的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,气流受限的确定,肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV180%预计值，且FEV1/FVC15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260mmHg和/或使SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。,COPD稳定期治疗康复治疗,康复治疗：（1）肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等。（2）帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除。（3）使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难。,COPD稳定期治疗外科手术,6 外科治疗（1）肺大疱切除术（2）肺减容术（目前不建议广泛应用）（3）肺移植术（技术要求高，花费大，很 难推广应用。,慢阻肺急性加重期的管理,慢阻肺急性加重是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2013）,51,COPD炎症是发生急性加重的基础,诱发因素,COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。,Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,COPD加重期的治疗确定急性加重的原因,确定COPD加重的原因 最常见原因是气管-支气管感染。理化、环境因素改变、稳定期治疗不规范可导致急性加重。,COPD加重期的治疗加重的诊断和严重性评价（一）,诊断和严重性评价 COPD加重的诊断主要依据急性起病的过程，主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。,COPD加重期的治疗加重的诊断和严重性评价（二）,评价是基于患者的病史、反应严重程度的体征和实验室检查。与加重前的临床表现进行比较，对判断COPD加重的严重性甚为重要。应注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现水肿及水肿持续时间，既往加重情况和有无住院治疗，以及目前的治疗方案等。,COPD加重期的治疗加重的诊断和严重性评价（三）,本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供非常重要的信息。严重COPD者，神志变化是病情恶化的最重要指标。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定等征象亦可有助于判断COPD加重的严重程度。,COPD加重期的治疗实验室检查（一）,肺功能测定：加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。动脉血气分析：在海平面呼吸空气条件下，PaO270 mmHg，pH7.30，提示病情危重。需加严密监护或住ICU治疗。,COPD加重期的治疗实验室检查（二）,X线胸片：有助于COPD加重与其它具有类似症状的疾病鉴别。ECG：对右心室肥大、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。螺旋CT扫描和血管造影，或辅以血浆D-二聚体检测是诊断COPD合并肺栓塞的主要手段，而核素通气血流灌注扫描在此诊断上价值不大。低血压和/或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度怀疑合并肺栓塞，临床上需同时处理COPD加重和肺栓塞。,COPD加重期的治疗实验室检查（三）,其它实验室检查：血常规、红细胞压积检查。痰培养加药敏，COPD加重并有脓性痰是应用抗生素的指征，最常见的病原菌是肺炎球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。血液生化检查，如电解质、血糖、三蛋白、肝肾心功等。,COPD加重期的治疗,目的：最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。根据急性加重和伴随症状的严重程度，可选择院外治疗和院内治疗。,COPD加重期的治疗院外治疗,支气管舒张剂 增加以往所用剂量及频度，单一吸入短效2受体激动剂或短效2受体激动剂+短效抗胆碱药。严重者可较大剂量雾化。 激素 症状较重及频发急性加重患者，可口服激素，泼尼松30-40mg，10-14天，或联合SABA雾化。 抗生素 根据常见致病菌及耐药菌，选择敏感抗生素。,COPD加重期的治疗住院治疗指征,COPD急性加重到医院就诊或住院进行治疗的指征：（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难。（2）出现新的体征，如发绀、外周水肿。（3）原有治疗方案失败。（4）有严重的伴随疾病。（5）新近发生的心律失常。（6）诊断不明确。（7）高龄患者的COPD急性加重。（8）院外治疗不力或条件欠佳。,COPD加重期的治疗收入ICU指征,COPD急性加重收入ICU的指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。（2）精神紊乱，嗜睡，昏迷。（3）经氧疗和NIPPV后，低氧血症（PaO270mmHg)严重或恶化，和/或呼吸性酸中毒（pH7.30）严重或恶化。,COPD急性加重期住院治疗方案,氧疗：改善患者的低氧血症，维持SPO2 88-92%,，氧疗30-60min复查动脉血气，确定氧和满意或有无二氧化碳潴留及酸中毒。,COPD急性加重期住院治疗方案,抗菌药物应用抗菌药物指征：（1）呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰是3个必要症状；（2）脓性痰在内的2个必要症状；（3）需要有创或无创机械通气治疗。铜绿假单胞菌感染的危险因素：（1）近期住院史；（2）经常（4次/年）或近期（3个月内）抗菌药物应用史（3）病情严重（ FEV1占预计值% 30%）（4）应用口服类固醇激素（近2周服用泼尼松10mg/d）,COPD急性加重期住院治疗方案,抗菌治疗建议：（1）无铜绿假单胞菌危险因素：病情轻者，应用青霉素、阿莫西林（加或不加克拉维酸）、大环内酯类、喹诺酮类、1代或2代头孢菌素类，一般口服给药；病情较重者，应用内酰胺类+酶抑制剂、2代头孢、喹诺酮类或3代头孢。（2）有铜绿假单胞菌危险因素：环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的内酰胺类（不加或加用酶抑制剂），加用氨基糖苷类。,COPD急性加重期住院治疗方案,支气管舒张剂：短效支气管舒张剂雾化吸入适用；病情较重考虑静脉加用茶碱药物。联合用药支气管舒张作用更强。激素 宜在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉使用激素。建议口服泼尼松30-40mg/日，连续10-14天；也可静脉给予甲强龙40mg，每日1次，3-5天后改用口服。,COPD急性加重期住院治疗方案,机械通气 首选无创机械通气，可降低PCO2，降低呼吸频率及呼吸困难程度，减少呼吸机相关性肺炎等并发症和住院时间，降低病死率及插管率。无创治疗无效，转为有创治疗，病情好转，可用无创行序贯。终末期患者是否应用有创机械通气，应考虑病情好转可能性，家属及本人意愿，强化治疗条件许可。,COPD急性加重期住院治疗方案,COPD急性加重期住院治疗方案,COPD急性加重期住院治疗方案,其它住院治疗措施：（1）在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质（2）注意补充营养（3）对卧床、红细胞增多症或脱水患者，无论有否血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素（4）积极排痰治疗（5）识别并治疗伴随疾病（冠心病，糖尿病等）及合并症（休克，DIC，上消化道出血，肾功不全等）,COPD急性加重期住院治疗方案（总结）,COPD急性加重期住院患者的处理方案：（1）根据症状、体征、血气、X线胸片等评估病情的严重程度。（2）控制性氧疗并于30分钟后复查血气。（3）细菌感染是COPD急性加重的重要原因，应密切观察细菌感染征象，积极、合理地使用抗生素。（4）应用支气管舒张剂：短效支气管舒张剂雾化吸入适用；病情较重考虑静脉加用茶碱药物。联合用药支气管舒张作用更强。（5）口服或静脉加用糖皮质激素。（6）考虑应用无创性机械通气。