倍博特肾科

优化血压达标，延缓肾脏病进展,倍博特慢性肾脏病合并高血压患者的新选择,目录,高血压是肾脏病进展的危险因素降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径肾脏病患者降压达标率低原因剖析优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段倍博特满足降压达标的新选择,对肾脏病发生发展危险因素的重视是防治肾脏病的重要内容,肾脏病防治策略进展,KDIGO 2012指南,正常,风险增加,损伤,GFR,肾衰竭,死亡,并发症,CKD风险因素筛查,诊断&治疗治疗伴随疾病，减慢进程,评估进程，治疗并发症，准备替换,透析&移植,减少CKD风险因素，CKD筛查,N Engl J Med.1996;334(1):13-18,高血压是肾脏病进展的重要危险因素,CKD患者高血压患病率高,所有CKD,CKD1期,2010年美国肾脏疾病年度报告,高血压发生率（%）,2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States. United States Renal Data System 2010 Annual Data Report. p44,CKD45期,CKD2期,CKD3期,Bidani AK,et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013 Jan;22(1):1-9.,CKD进展的病理机制,肾脏损伤,血压依赖,非血压依赖,血管舒张/自动调节功能障碍,（血管收缩）,缺血,RAAS,ROS/NO平衡,缺氧,细胞因子,其他,下游介质/炎症（细胞/分子途径）,肾纤维化/肾单位丢失,气压伤,CKD进展机制：血压依赖及非血压依赖,Arch Intern Med. 2009 February 23; 169(4): 342350,该试验共纳入177 570例实验者，随访5 275 957人年,血压越高，肾脏病进展风险越高,0.10,1.00,10.00,该试验共纳入177 570例实验者，随访5 275 957人年,2.94,2.33,1.72,高血压,高血压2级,高血压1级,高血压前期,发展为终末期肾脏病相对风险,血压控制程度延缓肾脏病进展,130 134 138 142 146150 154 170 180,r,=0.39; P0.05,肾小球滤过率(mL/min/year),收缩压(mm Hg),未治疗的高血压,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,Diabetes Care.2000 Apr;23 Suppl 2:B54-64,n=470，高血压合并2型糖尿病患者，应用尼索地平或依那普利治疗，随访5年,目录,高血压是肾脏病进展的危险因素降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径肾脏病患者降压达标率低原因剖析优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段倍博特满足降压达标的新选择,CKD使用降压药物治疗的目的,KDIGO 2012 指南,血压达标，改善尿蛋白及肾功能更显著,n=1094，18-70岁高血压肾脏病患者(GFR, 20-65 mL/min per 1.73m2)，随机给予美托洛尔（n=441）、雷米普利（n=436）、氨氯地平（n=217）治疗，随访3-6.4年。,JAMA. 2002;288:2421-2431,平均血压128/78mmHg为低于血压目标组值,平均血压为141/85mmHg为普通血压组,Curr Cardiol Rep (2011) 13:492501,CKD理想的降压达标值:伴有蛋白尿的患者应更严格的控制血压,DBP,70,80,90,SBP,120,130,140,HOTAASKONTARGETMDRDACCORDADVANCEHOPEKovesdy et al.,蛋白尿1g/d BP 130/80mmHg）,KDIGO 2012CKD高血压治疗指南：,KDIGO 2012CKD高血压治疗指南,血压达标是改善肾脏病预后的重要手段,J Am Soc Nephrol.2006;17: S98S103,n=1715，伴有蛋白尿的患者SBP与肾脏病预后（SC加倍或ESRD）的关系,目录,高血压是肾脏病进展的危险因素降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径肾脏病患者降压达标率低原因剖析优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段倍博特满足降压达标的新选择,中国肾脏病患者高血压控制率低,血压达标标准：糖尿病或肾脏病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg,迄今为止中国第一个跨地区、跨医院、跨科室的针对高血压治疗现状的大规模研究开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，92家三甲医院涉及心血管科、肾内科、 内分泌科5086例高血压患者,整体血压达标率,合并肾脏疾病的血压达标率,30.60%,13.20%,中国肾脏病患者高血压控制率仅为13.2%,CKD血压达标率低的原因,肾脏病本身加重降压难度依从性差CKD患者血压目标值低严格控制CKD患者血压达标难度更大其他,Kidney International (2006) 69, 967973,CKD患者降压难的原因（一）肾脏病本身加剧降压难度,CKD患者肾功能受损,高血压,CKD,Kidney International (2006) 69, 967973,肾功能不全越严重，越需要联合用药才能达标,方块糖尿病肾脏病菱形非糖尿病肾脏病,KDOQI-BP指南：基线GFR水平与达到血压控制目标所需降压药物数量的关系,大多数肾功能不全患者需要2个以上降压药物联合治疗才能达到降压目标,2,Core Evidence 2009:4:111,降压药物数量,肾小球滤过率（mL/min）,收缩压,收缩压,收缩压,收缩压,收缩压,CKD患者降压难的原因（二）降压治疗依从性差,CKD患者主观意识差-不规律服用药物，间断性服药CKD患者主观意愿性差-联合用药，服药数量多，不意愿应用,American Journal of Kidney Diseases.2010;56:447-457,依从性差导致CKD患者血压控制不良的风险升高23%,Am J Nephrol.2010;32:541548,23%,95%CI（1.10-1.36）P0.05,MA：药物依从性判断MA标准：MPR=实际治疗天数/可能需要的总治疗天数MPR0.8为低依从性，MPR0.8为高依从性。,血压控制不佳（未达标）患者比例,纳入2006至2007年共7227例CKD合并高血压患者，至少服用一种抗压药物治疗。其中4867例患者服药依从性良好（MPR0.8）。,依从性越差，肾功能越危重,Am J Nephrol 2010;32:541548,患者比例,n=7227，CKD合并高血压患者，至少服用一种抗压药物治疗。其中4867例患者服药依从性良好（MPR0.8）。该结果显示与降压依从性好的患者相比，依从性差患者肾功能亦较差（P0.01）。,目录,高血压是肾脏病进展的危险因素降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径肾脏病患者降压达标率低原因剖析优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段倍博特满足降压达标的新选择,肾脏病血压达标需要2种以上药物,1 2 3 4,UKPDS (85 mmHg-舒张压)ABCD (75 mmHg-舒张压)MDRD (92 mmHg 平均动脉压)HOT (80 mmHg-舒张压)AASK (92 mmHg 平均动脉压),抗高血压药物种类,American Journal of Kidney Diseases, Vo.,36,No 3(September),2000: 646-661,联合治疗CKD降压达标的主要策略,CKD降压治疗目的：严格控制血压；降低蛋白尿，延缓肾脏病的进展；降低心血管病的危险。从治疗开始即联合用药优先使用固定剂量（或单片）的复方制剂，提高长期治疗的依从性推荐首选ARB/ACEI+CCB/利尿剂，效果不佳再联合其他药物,2007、2009欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压治疗指南,2009 ESH/ESC,CCB,RASI/CCB是慢性肾脏病治疗的最佳组合之一,European Heart Journal (2007) 28, 14621536,噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂,ARB,ACEI,受体阻滞剂,较理想的联合降压治疗方案之一,ACCOMPLISH提示RASI+CCB延缓肾功能进展优于RASI+利尿剂,ESC高血压指南推荐肾脏病高血压联合治疗选择,ONTARGET研究提示ACEI+ARB增加肾脏事件风险,ASCOT-BPLA研究提示RASI+CCB优于BB+利尿剂,CCB+ARB靶向针对CKD合并高血压发病机制,ARB的肾脏保护作用2血管紧张素受体拮抗剂对肾脏保护作用的主要机制是对ATl受体的阻断：有效改善肾血流动力学，扩张出球小动脉的幅度大于扩张入球小动脉降低球内高压降低肾小球毛细血管内压力梯度，保存肾小球滤过率(GFR)降低蛋白尿抑制细胞增殖、肥大，减少ECM蓄积，延缓肾纤维化进展促进尿酸排泄,CCB的肾脏保护作用1CCB对肾血管、肾小球及肾小管均有保护作用机制：改善肾血流动力学，作用于入球小动脉电压依赖性钙通道，但出球小动脉细胞缺乏此类钙通道，故无作用抑制正常存在的管-球反馈，从而使GFR及肾血流量增加减轻肾组织代偿性肥大, 降低残余肾的代谢活性降低系膜巨分子的堆积减弱生长因子的促有丝分裂作用防止线粒体钙超载所造成的功能不良,1.郭冀珍.中国全科医学杂志.1999;2(6):461-463.2. 王远英等，中国医药导报.2007;4(34):27-28.,RASI/CCB联合显著延缓肾脏病进展,ACCOMPLISH：双盲、随机实验。共纳入11506例高血压患者（伴有心血管病高风险），随机分为贝那普利+氨氯地平组（n=5744）、贝那普利+氢氯噻嗪组（n=5762），随访平均2.9年。,Lancet 2010; 375: 117381,Kidney Blood Press Res 2009;32:5158,*P 0.05SBP：收缩压PWV：脉搏波传导速度UAE：白蛋白尿,SBP,UAE,PWV,变化率(%),-25,-20,-15,-10,-5,0,- 12.9*,- 25.9*,该试验共纳入68例非糖尿病肾脏病患者，应用缬沙坦治疗3个月后仍高，再加用氨氯地平治疗6个月，对比单用缬沙坦、缬沙坦+氨氯地平，观察SBP、PWV、UAE变化。,-30,ARB/CCB联合显著改善动脉功能,然而，联合用药影响患者服药依从性,77.2%,69.7%,62.9%,55%,1,2,3,4,服药种类,坚持率（覆盖80%以上的1年内服药天数）,0,20,40,60,80,研究表明联合降压药物与依从性成反比，而长期坚持降压是血压控制的关键,Clin Ther.2007;29:972-84,提高CKD合并高血压患者血压达标率联合or依从性：鱼和熊掌难以兼得？,难点：1.CKD与高血压具有交互机制，单一机制药物难以满足达标需求2.联合降压依从性低,联合还是单一？,Kidney International.2006;69:967973,目录,高血压是肾脏病进展的危险因素降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径肾脏病患者降压达标率低原因剖析优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段倍博特满足降压达标的新选择,倍博特全球第一个ARB/CCB单片复方制剂,ARB缬沙坦,CCB氨氯地平,机制互补，延缓肾脏病的进展改善CKD患者预后SPC提高服药依从性,Sica DA. Adv Chronic Kidney Dis. 2011 Jan;18(1):42-7Gradman AHDrugs Aging.2009;26:75ThijsL, et al. J Hypertens.2010;28:865874,机制互补，作用协同,倍博特同时具有单一和联合的优势鱼与熊掌兼得的新选择,Messerli FH.Am J Hypertens. 2001 Sep;14(9 Pt 1):978-9.,ARB/CCB协同作用减少单用CCB的踝部水肿发生,J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17Circulation 2006;114:2850-70Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49Kidney Int.2008 Jun;73:1303-9J Am Coll Cardiol.2010;56:77-85,缬沙坦&氨氯地平全程保护肾脏循证证据充分,ACCOMPLISH,ASCOT,GUARD,ALLHAT,缬沙坦,氨氯地平,无论何种初始治疗倍博特均可进一步显著降低血压,EXFAST:随机、双盲、多国、平行对照试验n=894,缬沙坦/氨氯地平160/10mg治疗8周,J Clin Hypertens (Greenwich).2008;10:185194,倍博特高效达标，广泛适用于各类高血压人群,EXEFFeCTS:随机、双盲、多中心、平行对照试验入组646例2-3级高血压患者，随机分组，分别接受缬沙坦/氨氯地平160/10mg（n=332）或氨氯地平160/10mg（ n=324）治疗观察治疗4周后的降压疗效,Journal of the American Society of Hypertension.2008;2(4) :294302,倍博特用于透析患者，两种成分均不会被透析清除,40例高血压患者，其中20例肾功能正常，20例血透病人(血透时间在3个月以上)；服用缬沙坦80mg/日。结果显示，透析患者组两周后收缩压/舒张压相对于基线显著降低18.5/8.6mmHg（P0.001）。,缬沙坦更显著降低透析患者的血压1,1.Clin Drug Invest 2001;21(1):59-66,2.Eur J Clin Pharmacol (2003) 59: 291295,氨氯地平不被透析清除，透析患者使用氨氯地平无需调整剂量2,中国人群CHINA STATUS 研究,Hu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;31(7):762-75.,CHINA STATUS 研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、上市后观察性研究入选人群：共纳入114222例中国高血压患者，年龄18岁，MSSBP140mmH或MSDBP 90mmH，且单药无法控制，治疗方案：给予80mg缬沙坦/5mg氨氯地平单片复方制剂治疗8周，每4周随访一次，主要疗效终点：从基线开始至8周治疗结束的MSSBP和MSDBP的变化；治疗第4周或8周时的血压控制率或反应率（即MSSBP140mmH或从基线开始MSSBP减少20mmH；MSSDP90mmH或从基线开始MSSDP减少10mmH）,中国人群倍博特使76.8%单药治疗不达标高血压患者血压达标,CHINA STATUS ,Hu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;31(7):762-75.,治疗8周，血压达标：BP140/90mmH,缬沙坦/氨氯地平 80/5mg,倍博特治疗8周后血压较基线平均下降 （mmHg）,1级高血压（患者数=241/缺失1）基线血压 140,160),2级高血压（患者数=284）基线血压 160,180),3级高血压（患者数=92）基线血压 180,-20.41*,-16.58*,-30.90*,-18.69*,-51.37*,-23.30*,*：p0.0001 vs 基线,2011长城会,中国人群倍博特对于不同年龄高血压患者均有显著疗效,CHINA STATUS ,Hu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;31(7):762-75.,MSSBP：平均坐位收缩压MSDBP：平均坐位舒张压,中国人群倍博特对不同基线血压患者均有显著疗效,2011长城会,CHINA STATUS ,Hu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;31(7):762-75.,中国人群倍博特显著降低各类单药未达标患者的血压,CHINA STATUS ,MSSBP：平均坐位收缩压MSDBP：平均坐位舒张压,Hu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;31(7):762-75.,中国人群倍博特针对各类高血压人群降压疗效显著,对于目标血压为130/80mmHg的伴肾脏病的患者达标率仍高于60,CHINA STATUS ,2011长城会,MSSBP：平均坐位收缩压MSDBP：平均坐位舒张压,Hu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;