放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书范文

1 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 设施竣工验收申请书 项目名称 铁力市铁力市 XXXX 医院医用诊断医院医用诊断 X X 射线机 射线机 DRDR 放射诊疗项目 放射诊疗项目 建设单位 公章 铁力市铁力市 XXXX 医院医院 申 请 日 期 20172017 年年 XXXX 月月 XXXX 日日 受理编号 接收人 收到申请日期 年 月 日 此方框内容由卫生行政机构填写 2 填写说明 1 本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门审批 2 填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔 文字要简练 字迹 清楚 不得有涂改现象 空格处以 无 字填写 3 申请期间如遇变更建设项目的 增减建设项目内容时 申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请 4 呈报申请书时 所提交的材料均采用 A4 纸格式 5 本申请书一式一份 3 医疗机构名称 铁力市铁力市 XXXX 医院医院 医疗机构地址 铁力市铁力市 XXXX 区区 XXXX 路路 XXXX 号号 项目名称 铁力市铁力市 XXXX 医院放射诊断牙科医院放射诊断牙科 X X 射线机房建设项目射线机房建设项目 项目地址 铁力市铁力市 XXXX 路路 XXXX 号号 项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 其他 法定代表人王王 XXXX项目负责人李李 XXXX 联系人李李 XXXX联系手机150XXXXXXXX150XXXXXXXX 总投资概算 万元 10001000 万元万元放射卫生投资 万元 100100 万元 实际总投资 万元 900900 万元万元 放射卫生实际投资 万元 100100 万元 职业病危害控制效 果评价单位 铁力市职业病防治院铁力市职业病防治院 竣工验收报告名称 铁力市铁力市 XXXX 医院放射诊断牙科医院放射诊断牙科 X X 射线机房建设项目职业病危害控制效果放射防射线机房建设项目职业病危害控制效果放射防 护评价报告表护评价报告表 竣工验收报告编号铁职评字第铁职评字第 2016FW KPXX2016FW KPXX 号号 职业病危害类别一般 严重 序序 号号 射线装置名称射线装置名称型型 号号生产厂家生产厂家主要参数主要参数设备编号设备编号机房场所位置机房场所位置 1 1全景机全景机 ORTHOPHOSORTHOPHOS XGXG 3D3D CephCeph XXXXXX90kV90kV 15mA15mA6503XX6503XX 门诊门诊5 5楼口腔楼口腔 科口腔全景放科口腔全景放 射室射室 2 2牙片机牙片机 PLANMECAPLANMECA INTRAINTRA XXXXXXXX70kV70kV 8mA8mAIXRFIXRF 0889XX0889XX 门诊门诊5 5楼口腔楼口腔 科科口腔牙片放口腔牙片放 射室射室 职工总人数4040 人人 已体检人数2020 人人 男2020 人人 体检合格数2020 人人 已体检人数2020 人人 职业健康检查 职业病 危害 接触人 数女2020 人人 体检合格数2020 人人 受培训负责人 李李 XXXX 注 该处请 注 该处请 填写受培训单位的相填写受培训单位的相 关负责人 关负责人 培训单位 铁力市铁力市 XXXXXXXX 中心中心 所 所 职业卫生培训 应培训职员数20 人人实际培训人数20 人人 职业病防治计划和实施方案有 无 设置或指定的放射卫生管理机构有 无 放射卫生管理制度和操作规程有 无 放射防护 管理措施 放射卫生档案和健康监护档案有 无 4 放射事件应急处理预案有 无 需要说明的事项 申 请 单 位 保 证 书 本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实 可靠 如有虚假 愿承 担