压疮评估

压疮评估量表,王欣2013-8-10,压疮:Presser Ulcer,Localised injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence,as a result of presser,or presser in combination with shear and/or friction.(2007,National Presser Ulcer Advisory Panel) 由于压力或剪切力与摩擦力等单独或共同作用导致的皮肤或皮下组织的局限性的损伤，通常在在骨隆突处.（2007,国家压疮咨询小组）,压疮流行病学,英国 - 10.2%荷兰 - 5-25%中国- ?国内对内科住院病人调查发现老年患者压疮发生率明显高于年轻患者，60岁以下压疮发生率为0.5%1%，而老年病人发生率为15.5%,压疮所带来社会经济的影响,使住院时间加倍医疗费用:UK 预防1.83英镑/天 治疗3.91英镑/天增加了死亡率,加重病患生理不适:难愈性压疮已成为截瘫病人的直接死亡原因之一,约占所有截瘫病人的7%-8%（2002，US） 身体和精神的负担增加。 人力、时间增加。,压疮是一个难以回避的临床问题!,如何有效预防压疮?,国内临床上在皮肤和压疮管理方面有不少研究，比如在压疮危险因素的评估方面，引进各种国际上通用评分表来进行压疮危险因素的评估并采取相应措施；实施压疮上报、集中会诊的方式进行.,2 危机评估工具(Risk Assessment Scale , RAS),压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。在1992 年,AHCPR 压疮指南就推荐运用标准的危险因素评估工具来评价患者患压疮的危险性。应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步,是有效护理干预的一部分. -Bergstrom N , Braden BJ , Nursing Clin North Am, 1995 ,2 压疮危机评估工具,Norton Scale：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表 ,2 压疮危机评估工具,Norton Scale诺顿评估表适合老年病人Braden ScaleBraden评估表:适合综合性医院Waterlow Scale：适合监护病房,2:压疮危险因素评估表的应用,Halfens 等在荷兰对该量表的信度和效度进行了多中心的前瞻性研究,结果表明Braden 量表是一个可信的量表,具有足够的灵敏度和特异度。蒋琪霞等应用Branden 计分进行临床护理研究也证实了其使用价值。应用压疮危险因素评估量表(risk assessment scale ,RAS)在是预防压疮关键性的一步 ,是有效护理干预的一部分,2 危机评估工具:Braden 量表,由6 个被认为是压疮发生的最主要的危险因素组成,即从病人的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3 个因素(皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力) 6 个方面来进行评估.,量表的诊断界值,1987 年Bergstrom等在成人ICU 进行了研究,结果表明诊断界值为16 分, 16 分提示有发生压疮的可能性。为进一步评估该量表的预测效度,于1998 年进行了大样本的多中心研究,确定18 分是合适的诊断界值。Lyder 等对黑人和西班牙老人用该量表进行了研究,支持Bergstrom 等的观点,认为18 分是适合老年人和黑人的诊断界值。Pang 等10 在香港以亚洲人为对象进行了研究,结果也表明18 分是最佳的诊断界值。其中1518 分提示轻度危险,1314 分提示中度危险,1012 分以下提示高度危险,9 分以下提示极度危险。,2:压疮危险因素评估表的应用,感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力,1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者 绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 极度受限： 只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3 轻度受限： 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变： 对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度,1 持续潮湿： 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的 2 潮湿： 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 3 偶尔处于潮湿状态： 每天大概需要额外的换一次床单。4 很少处于潮湿状态： 通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,活动方式：躯体活动的能力,1 卧床： 活动范围限制在床上 2 轮椅： 行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔行走：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常行走： 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,活动能力：改变或控制体位的能力,1 完全受限： 没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。 2 重度受限： 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或大幅度躯体位置变动。 3 轻度受限： 能独立自由轻微地改变躯体或四肢的位置。 4 不受限： 独立完成大幅度的经常性的体位改变。,营养：平常的食物摄入模式。,1 重度营养摄入不足： 从来不能吃完一餐饭，每餐很少能摄入所给食物量的1/3，每天吃2餐，而且缺少蛋白质（肉或乳制品）。摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体，或者禁食和/或主要进清流食或静脉输入大于5天。2 可能营养摄入不足： 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量仅是3餐中的肉或者乳制品。偶尔进行每日规定量外补充，所摄入液态食物或鼻饲未达到理想需要量，如每日鼻饲进食量少于1500kcal。 3 营养摄入充足： 可摄入供给量的一半以上。每日吃4餐含蛋白（肉、乳制品）的食物，偶尔会拒绝肉类，但每日供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入极佳： 吃完每餐食物。从来不拒绝食物。通常每日吃4餐或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要额外补充营养。,摩擦和剪切力,1 已成为问题： 移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。大脑麻痹、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2 潜在问题： 躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的姿势，偶尔会滑落下来。 3 没有明显问题： 能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,量表的评估周期,危险评估的建议 入院时立即进行 所有病人都需要作评估 当病人情况有变化时评估,然后每星期再进行评估 康复病人或老人可每星期作评估,为期4星期，然后每3个月再进行评估。 观察所有受压部分骨隆突处的皮肤状况,量表的评估周期,新病人入院、转入,责任护士评估,危机,有,无,病情变化时评估,13-18分,病情变化时评估，再每周评估,=12