肢体残疾

0-6岁儿童肢体残疾评定解读,遂宁市妇幼保健院 陈 泽 遂宁市中医院 主任医师 硕士生导师 2016年3月,一、肢体残疾,残疾学研究残疾的致残原因、流行、表现特点、发展规律、后果及评定、康复与预防的学科。一、残疾的定义：直接意义是功能丧失或减弱或异常。因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习。广义的包括病损，残障在内，成为体与心功能障碍的总称。二、残致原因：1. 疾病传染病、孕期疾病、慢性病和老年病；2. 营养不良；3. 遗传；4. 意外事故；5. 物理、化学因素；6. 社会、心理因素。,三、残疾分类人们赖以生存的主要能力有：对周围环境作出辨时、向、人的能力；个人生活自理；行动(步行、交通工具及轮椅)；家务、娱乐活动；社会活动；劳动和就业。(国际残疾分类分为病损、残疾、残障，前面已详细说明)。我国的残疾分类(1987年)分为视力残疾、听力残疾、语言残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾。,0.02无光感或视野半径91dB (一级)聋91-71 dB (二级)听力残疾的分类7056dB (一级)重听5541dB (二级),智力残疾分极,肢体残疾的分类,一级四肢瘫、完全性截瘫、偏瘫(功能完全丧失)四肢在不同部位截肢或先天性缺肢双上肢功能极重障碍，三肢功能重度障碍二级偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能上臂或前臂(双侧) 两肢功能重度障碍三级双小腿截肢；双拇指伴有示指(或中指)缺损一肢功能重度障碍四级单小腿截肢脊髓强直，驼背畸形大于70，侧弯于45双下肢不等长，差距大于5cm,四、残疾预防一级减小各种病损的发生，预防各种致病因素。二级限制或逆转由疾病损伤造成的残疾，早期发现、早期治疗。三级防止残疾转化为残障、减少残疾、残障给个人、家族和社会造成的影响。早期进行康复治疗。,五、人体运动1. 骨与关节：人体大约有206块骨组成一个支架(三大部分：头颅、躯干、四肢)形成一个体形借助肌肉收缩完成运动。每块骨架连接处有一个关节关节面(凸面、凹面)，关节面上覆盖一个软骨，有的关节有一个软骨盘，如膝关节的半个板，脊椎骨的椎间盘(纤维环)。,2. 肌肉：全身有骨骼肌600多块，肌肉形态多种多样，长梭状的肉多位于四肢，分为肌腹和肌腱，跨过一个关节或两个以上关节、起止骨上，通过贡杆和滑轮作用收缩产生运动。肌肉的协作运动产生协调运动：主动肌或原动肌；拮抗肌；协同肌。3. 神经系统：脑髓(12对神经)脊髓神经节周围神经(感觉、运动神经)。中枢神经：特别大脑皮层管理各个系统、器官、组织内的机能协调，确保机体与外界环境的平衡。31对脊神经组成周围神经具体行使执能。,六、运动的基本形式收缩形式等长收缩、等张收缩：向心性收缩、离心性收缩。主动用力：主动运动(抗阻运动)、助力运动、被动运动七、训练项目(一)保持或增加关节活动范围练习1. 牵伸练习软组织紧张或挛缩者2. 关节活动范围练习：神经损伤儿麻、中风、脑外伤、脑瘫、截瘫；骨关节疾病3. 保持或增强肌力的练习,八、肢体残疾的评定目的：寻找病因、诊断；评定障碍性质、部位、范围、程度、发展趋势、预后和转介；评定效果和康复计划。肌力检查：徒手法(6级)；肌张力评定(驰缓、痉挛)。注意事项：姿式、体位、固定；假象；对比检查；运动后不准确,关节活动度检查注意：暴露好；体位正确，从零位、解剖位；主动、被动活动度；比对检查；避免运动后进行。日常生活能力的评定：大小便、修饰、用厕、吃饭、床-轮椅转移、穿衣、上下梯、洗澡。,常见肢体残疾的康复训练,脑偏瘫的康复训练原因：脑血管疾病(出血、脑梗塞、脑栓塞)、脑外伤、脑肿瘤、脑炎等。运动功能障碍：初期软瘫 数周 异常姿势反射，痉挛性瘫痪，早期有效抑制原始反射和痉挛。伴发有语言障碍、认知障碍。偏瘫肩痛症：肩关节挛缩、臂丛神经损伤等废用综合征：肌萎缩；关节挛缩；起立性低血压；骨质疏松。,训练方法：分弛缓期、痉挛期、恢复期,(二)翻身训练被动翻身向健侧翻；向患侧翻主动翻身训练翻动作，从仰卧位转向侧位；分解运动、上、下躯干的旋转；双手交叉握手，分向患侧及促侧翻。(三)患侧上、下肢训练1. 上肢训练：偏瘫病人常出现肩下降、后缩不能外展、前屈过度上抬肩，躯干侧弯加代偿。被动运动仰卧位，术者托患肢腋下向上托，进行肩关节的活动，注意不要用力牵拉。主动运动以健肢带动患肢活动。上肢分离运动与控制训练仰卧位，上肢高屈90，让患者手摸前颜、嘴唇、肩外屈90 让患者手摸前颜、嘴唇。,2. 下肢训练桥式运动：训练骨盆控制能力，诱发分离运动，用健侧上下肢带动病例上下肢活动。方法：双手交叉上举，双腿屈曲，臀部抬高促下肢置患肢上抬高臀部。下肢屈曲动作训练：抑制下肢伸肌异常运动模式，首先屈髋屈膝运动，足底踏干床面伸髋运动。,(四)坐位训练1. 床上坐位坐直、背后垫枕头，患肢肘关节伸直，双手交叉，避免患上肢悬吊于身边，手置床前桌上为佳。2. 轮椅坐椅的坐位躯干尽量靠近椅背，背后置枕头，手放在扶手上，让髋、膝、踝尽量保持在90位。3. 由侧卧位坐起来动作训练，先由仰卧侧位，健侧下肢帮助患侧抬到床边健侧肘关节支撑坐起。,4. 坐位平衡训练(稳定)：一手托腰，一手置胸前，保持躯干伸直。躯干伸屈训练；坐位时身体重心向患侧部偏移防止脊柱向健侧侧弯，患者患肢支撑于床面，术者一般于患肢腋下，一手置于健侧躯干调整姿势。坐位时身体重心前后移动训练为起立动作作准备 伸躯干，髋、膝、踝保持90，并置于肩平则位，双手交叉，术者引导前移。转移动作训练由床轮椅、坐椅、椅子要放在健侧。,(五)立位训练1. 从坐位站起训练，术者双足固定患足，膝关节屈曲抵住患者膝关节，双手置于患者肩部，并用肘部将患者上肢抵在自己的腰部让患者前移。2. 站立训练减负训练。(六)步行训练1. 扶持步行训练 2. 矫形用具和助行器的应用踝关节稳，扶车行走。(七)上下楼梯训练 健足先上、患足先下的原则(八)日常生活能力的训练,脊柱损伤的康复训练,分为高位C5以下的四肢瘫，胸腰段以下的双下肢截瘫。训练分为卧床期、初期或轮椅阶段，中后期或步行阶段。卧床期：主要要防压疮、呼吸训练、被动训练、增强残留肌力的训练。保持正确体位防压疮、防挛缩、畸形。增强肌力训练背阔肌、肩部、上肢肌肉、腹肌、躯干肌，目的为以后轮椅活动打基础。轮椅转移，助行器的训练使用双杆训练躯干髋伸直训练。要帮助患者转移，术者要站患者前位。,扶拐行走训练与平行杆步行的方法相同上下楼梯训练一手扶拐，一手扶梯跌倒和重新抓起训练日常生活动作训练,步行训练,截肢后康复训练,上肢截肢肩胛胸廓截肢、肩关节离断、上臂截肢、肘关节、前臂、腕关节离断、腕掌关节、掌骨、指骨截肢下肢骨盆、髋关节、大腿、膝关节、小腿、足部截肢一、使用假肢前的训练目的改善残肢关节活动度，增强肌力，增强残端皮肤的强度，提高平衡能力。1. 保持功能位；2. 残端训练(角化、负重训练)；3. 改善关节活动的训练；4. 站立与步行平衡训练(坐、跪)， 腋拐步行；5. 疼(幻肢痛)、肿胀处理(肿胀、色素沉着、皮肤干燥、断端综合征、死腔、负压)。,二、穿戴临时假肢后的训练三、穿戴正式假肢的训练1. 穿脱假肢训练2. 站立平衡训练3. 步行训练四、假肢使用注意事项小儿麻痹后遗症的康复训练1. 畸形的预防2. 运动疗法肌力训练，牵伸练习3. 矫形手术后训练,骨关节和周围神经损伤的康复,一、类风湿性关节炎：风湿性免疫性疾病，对称性多关节痛、肿、僵硬、屈伸不便活动受限、变形、强直、关节周围肌萎缩、无力。康复原则：控制疼痛(消炎止痛，避免引起关节破坏)、变形(保持肌力及关节功能预防、纠正畸形)、训练计划应循序渐步(达到改善生活自理能力、减少残疾)。康复医疗：物理治疗;运动练习;作业及日常生活训练。,二、强直性脊柱炎：是一种影响脊柱的风湿性病变，可导致背脊骨强直，多发青壮年男性。康复原则急性期停止劳动工作，积极治疗，睡硬床、俯卧活动；姿势治疗保持脊柱伸直，游泳、按摩、热疗等，日常生活训练。三、骨关节病：骨关节炎、退行性病变。康复方法大致同上。,四、四肢骨折后的康复：分为开放与闭合性骨折、影响关节和不影响关节，稳定性和不稳定性。早期处理复位、闭合，固定后早期康复医疗。原则：复位、固定或牵引23天，局部消肿、疼痛减轻后进行主动和助力运动如等长运动，未固定的关节进行主动运动，CPM训练。骨折愈合后进行恢复及关节的运动，肌力训练，日常生活能力的训练。,周围神经损伤的康复,一、小儿臂丛神经损伤，桡神经损伤，正中神经损伤，尺神经损伤，坐骨神经损伤较为常见。临床表现：运动障碍、感觉障碍、植物神经功能障碍。二、康复原则：防止并发症：挛缩、浮肿、继发性外伤；运动疗法；热疗、电疗、磁疗；作业疗法；针灸、按摩；夹板、纠形器。,二、肢体残疾筛查,一、初筛 社区卫生服务中心、乡镇卫生院通过对儿童肢体外观检查、儿童发育问题预警征象进行脑性瘫痪或其他肢体残疾初筛，疑似残疾者转介至区（县）级妇幼保健机构。 1初筛工具：儿童发育问题预警征象（附表1）。 2初筛方法 （1）一般检查：观察儿童背部体表有无囊性膨出物、内翻足或肢体残缺，以及发育性髋关节脱位的常见体征表现，如大腿皮纹不对称，双侧下肢不等长，两侧臀部不等宽，一侧下肢持续处于外旋位臵等。 （2）儿童发育问题预警征象：适用于0-3岁儿童。相应筛查年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。,3转介指标 （1）儿童有显著脊柱膨出物、内翻足、肢体残缺或发育性髋关节脱位等任何异常体征之一。 （2）儿童发育问题预警征象筛查阳性,二、复筛 区（县）级妇幼保健机构对辖区内转介儿童，通过肢体外观检查、标准化发育筛查量表以及特殊检查，有条件可结合相关辅助检查进行复筛。复筛阳性者转介至肢体残疾评估机构进行评估 1复筛工具：标准化发育筛查量表，包括小儿智能发育筛查量表（DDST）或06岁儿童发育筛查量表（DST）。,2复筛方法 （1）一般检查：观察儿童背部体表有无囊性膨出物、内翻足或肢体残缺等异常体征表现。 （2）标准化发育筛查量表：操作人员需严格按照操作指导语施测。筛查结果为可疑时，需在1个月内复查，以排除因养育方式不当造成的儿童暂时性发育落后。 （3）特殊检查：对初筛可疑发育性髋关节脱位的儿童，采用外展试验（Ortolani试验）、Galeazzi征（Allis征）进行复筛。 （4）辅助检查：有条件的机构可进行B超或X光检查。,3转介指标 （1）标准化发育量表筛查结果异常的儿童；筛查结果可疑儿童在一个月内复查仍为可疑者。 （2）发育性髋关节脱位任一特殊检查阳性。 （3）一般检查有显著脊柱膨出物、内翻足、肢体残缺。 （4）辅助检查异常。,三、肢体残疾评估 （一）评估机构 1.技术：熟悉脑瘫、发育性髋关节脱位等肢体残疾的高危因素，熟练阅读影像学片/报告，掌握专业诊断标准。具备脑瘫粗大运动功能评估能力。 2.设备：脑瘫粗大运动评估（GMFM）、脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS），以及超声检查，X线检查等辅助设备。,（二）评估方法 1. 脑瘫的评估：询问病史，了解脑瘫的高危因素；结合神经系统检查、头部影像学（CT、MRI）检查进行脑瘫诊断；采用脑瘫粗大运动评估以及脑瘫粗大运动功能分级系统进行运动障碍的评估和分级。 2. 发育性髋关节脱位的评估：询问病史，了解发育性髋关节脱位的高危因素；结合专科体检以及辅助检查进行评估。6个月以下儿童采用超声检查（Graf方法或/和Harcke方法），6个月以上儿童拍双髋关节X光正位片。 3. 其他肢体残疾的评估：通过病史询问、临床体征检查以及辅助检查进行评估。,四、肢体残疾早期干预 （