高血压危象

高血压危象的急救及护理,主治医师：王蕊,定义,高血压危象（hypertensive crisis) 短期内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg，并伴有一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象。,分类及病因,按治疗方式的不同： 高血压急症（hypertensive emergencies) 高血压亚急症（hypertensive urgencies) 高血压急症需住院和进行经静脉途径的药物治疗；高血压亚急症通常不需住院，但应立即予以口服降压药物联合治疗。,高血压脑病 出现中枢神经系统功能障碍，颅内压增高及脑水肿的表现是诊断的主要依据急进型恶性高血压 伴有高血压视网膜病变，级甚至级眼底改变是其特征性改变,发病机制,高血压发病机制： 交感神经活性亢进 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 肾脏潴留过多钠盐 血管重建 内皮细胞功能受损 胰岛素抵抗,心排量及外周血管阻力是形成血压的决定因素外周血管阻力增加被认为是诱发高血压危象的决定因素动脉压升高增加了肾脏血液灌注，通过压力钠利尿反应导致相对低血容量，刺激压力感受器，激活RAAS，使肾上腺素能及肾上腺素能张力增加，血压升高形成恶性循环,正常人通过脑的小动脉收缩或舒张的自动调节来维持脑血流量的恒定高血压脑病是由于高血压突破脑血管的自动调节机制，脑血流灌注过多，引起颅高压脑水肿,平均动脉压与脑血流量的相关曲线：在有慢性高血压的病人或其他疾病的老年病人，由于阻力血管发生结构改变，曲线右移，所以降压治疗时幅度不能过大,平均动脉压（mmHg）,脑血流量,50 100 150 200,血压正常,高血压,临床表现,短时间内血压明显升高，舒张压大于120mmHg或130mmHg，伴或不伴有其他症状因原发疾病不同而各异应对不同症状的高血压急症进行诊断性评估,诊断性评估,高血压脑病 ：头痛、精神状态改变、视乳头水肿 头部CT排除血管病变脑梗死、脑出血：神经系统症状和定位体征 头部CT或MRI 蛛网膜下隙出血：突然发作的严重头痛、颈项强直 头部CT，腰穿脑脊液检查,诊断性评估,心肌梗死：持续压榨性前胸痛、恶心、出汗ECG、心肌标志物检查左心衰竭：胸闷、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难ECG、X线胸片、超声心动图主动脉夹层：剧烈胸腹部痛、双侧血压相差大、桡动脉搏动不对称增强胸部CT、MRI、经食管超声心动图、主动脉造影,诊断性评估,急性肾功能衰竭：少尿、血尿、蛋白尿肾功能、电解质、血常规先兆子痫或子痫：妊娠20周后血压升高、水肿、蛋白尿尿蛋白定量嗜铬细胞瘤危象：血压波动大、头痛、出汗、心悸、苍白24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物（VMA）测定、腹部CT,治疗原则及方法,结合多方面情况选择合适的降压药物采用正确的给药方法： 高血压急症 静脉给药，12天后加用口服药物，逐渐停用静脉制剂维持口服药 高血压亚急症 口服给药，剂量由小渐加量，12周使血压达正常水平,按不同情况的高血压危象进行降压治疗选择最合理、最经济的治疗药物，以科学的方法应用到不同情况的高血压危象患者,治疗原则及方法,武汉大学人民医院急诊科,武汉大学人民医院急诊科,高血压急症的静脉用药,高血压脑病： 降压不可过快，1小时内平均动脉压降低2025%或舒张压降至100mmHg 首选硝普钠 配置方法：25mg+250ml（葡萄糖/生理盐水） 速度：10g25g/min（50g400g/min） 6ml15ml/h （30ml240ml/h）泵入,注意：输液瓶及输液器应避光；每8小时新配一次液体，最长使用时间不超过24小时；换液体时需注意液体滴速突变而引起的血压波动,高血压脑病 可用拉贝洛尔（柳胺苄心定）50mg/10ml 配制方法：50mg+50ml（葡萄糖/生理盐水） 速度：0.52mg/min 30120ml/h 泵入，24小时总量300mg 或首剂静脉注射20mg，以后每10分钟 增加20mg， 24小时总量140mmHg, 宜静脉应用硝普钠,高血压急症的静脉用药,脑梗死伴高血压： 参照颅内出血的降压方案，亦可应用尼莫地平 有较好疗效 硝普钠有升高颅内压的作用 血管紧张素转换酶抑制剂、硝苯地平和 肼苯哒嗪应避免使用,高血压急症的静脉用药,急性主动脉夹层 应迅速降压，1530分钟内使收缩压降至100120mmHg，平均动脉压降至80mmHg 首选硝普钠静脉滴注，同时缓慢静脉应用 受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔或普萘洛尔,配制方法：200mg+200ml（葡萄糖/生理盐水）速度：负荷量3mg，1分钟内静推，然后 0.3mg静滴 4分钟，如未获得有效反应，以0.1 mg静滴4分钟； 不超过2 mg/min 3ml/1min，0.3ml共4分钟，0.1mg4分钟， 不超过2ml/min,高血压急症的静脉用药,使心率降至60次/分，亦可应用拉贝洛尔,急性主动脉夹层 可选用地尔硫卓（合贝爽）10mg/支 配制方法：50mg+50ml （葡萄糖/生理盐水） 速度：510mg静推，515mg/h静滴 510ml静推，515ml/h静滴,高血压急症的静脉用药,急性左心衰竭和肺水肿 如血压230/120130mmHg，宜应用硝普钠使之降至接近正常水平，亦可静脉滴注硝酸甘油 可应用乌拉地尔（亚宁定）25mg/支 配制方法：50mg+100ml （葡萄糖/生理盐水） 速度：首剂12.525mg静推，后以540mg/h静滴 首剂25ml50ml静推，后以1080ml/h静滴,高血压急症的静脉用药,急性左心衰竭和肺水肿 可用酚妥拉明（利其丁）10mg/支 配制方法：30mg+30ml （葡萄糖/生理盐水） 速度1：首剂5mg静推，最大剂量15mg 首剂5ml静推，最大剂量15ml 速度2：0.20.5mg/min静滴 1230ml/h静滴,高血压急症的静脉用药,不稳定型心绞痛和急性心肌梗死 血压显著升高者首选硝酸甘油静滴，使之 降至舒张压100mmHg左右，或直至症状改善 如血压极高或硝酸甘油无效，应改为硝普钠,高血压急症的静脉用药,治疗原则及方法,注意事项（一）： 把握好降压的速率和时间 高血压急症 立即降压 高血压亚急症 数小时至24小时内逐渐降压 特殊情况 只在血压明显升高时才需立 即降压,治疗原则及方法,注意事项（二）： 恰当确定降压的目标水平 肾功能正常且无心脑血管病变降至正常水平 老年人或伴有心脑肾损害者 避免急剧降压,降压安全：160180/100110mmHg （或平均动脉压降低2025%） 最初48小时内舒张压不低于100mmHg 收缩压不低于160mmHg,治疗原则及方法,根据不同情况综合应用药物（降压为主，兼顾原发疾病） 合并急性左心衰竭合用西地兰、速尿，可加用 多巴酚丁胺2040mg静滴 合并主动脉夹层 硝普钠基础上加用艾司洛尔 或拉贝洛尔 嗜铬细胞瘤 术前使用酚妥拉明,治疗原则及方法,根据不同情况综合应用药物（降压为主， 兼顾原发疾病） 子痫发生抽搐，应静推10%硫酸镁10ml 镇静剂以安定较适宜，必要时 1020mg静推或苯巴比妥10mg肌注 舒张压110mmHg应积极降压治疗 绝对卧床休息，延缓分娩， 以子痫停止发作2448小时分娩为宜,治疗原则及方法,根据不同情况综合应用药物（降压为主，兼顾原发疾病） 高血压脑病降压同时脱水降颅内压治疗， 首选硝普钠，辅以20%甘露醇 250ml快速静滴 q68h 速尿2060mg静推 q68h 镇静可用安定1020mg静推或 10%水合氯醛2030