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文档简介

附件 3 排放污染物许可证申请表 污水处理厂 申请单位 盖章 法定代表人 盖章 申 请 日 期 河北省环境保护 厅制 填 表 说 明 1 填写要实事求是 不得弄虚作假 填表企业对所填内容的真实性负责 2 申请书一律用钢笔 签字笔或电脑打印 字迹清晰 工整 不得涂改 3 填写附表时如空间不够 可自行附页 4 申请书封面必须加盖企业公章及法人章 5 该表一式四份 企业公章复印无效 省环保厅 申报企业所在设区市环保局 县 市 区 环保局 申报企 业各留存一份 企 业 承 诺 1 所提供的数据 材料内容均真实有效 如有虚假情况 承担一切法律责任 2 严格遵守 中华人民共和国环境保护法 河北省减少污染物排放条例 和 河北省达标排污许可管理办法 试行 等相关法律法规及规章的管理规定 法定代表人签字 法定代表人签字 年 月 日 一 申请单位基本情况表 申请单位名称 通讯地址邮政编码 联系人职务联系电话 已发排污许可证编号中控系统建设时间 设计处理规模 万吨 日 投运时间 实际处理规模 万吨 日 进出口是否按要求安装在线监测 设施并正常运行 污泥产生量 吨 年 污泥处置方式 主要处理工艺流程及说明 二 申请单位资源 能源指标消耗及污染物排放情况 上年度实际运行情况上年度实际运行情况 实际处理规模 万吨 日 药剂使用量 吨 年 用电量 千瓦时 污泥产生量 吨 再生水实际回用量 吨 年 其它 上年度污染物排放情况上年度污染物排放情况 排放标准 污染物名称 排放浓度 水污染物 mg L 大气 污染物 mg Nm3 排放量 吨 年 排放去向 浓度 水污染物 mg L 大气污染物 mg Nm3 标准名称及其代码 COD NH3 N SO2 NOx 三 污染物指标情况表 本次申请指标上年度环境统计指标上次许可证核准指标 污染物 名称 排放浓度 水污染物 mg L 大气 污染物 mg Nm3 排放量 吨 年 排放量 吨 年 排放浓度 水污染物 mg L 大气污染物 mg Nm3 排放量 吨 年 COD NH3 N SO2 NOx 四 环境保护行政主管部门审核意见 设区
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