糖尿病的胰岛素治疗ppt课件.pptxVIP

糖尿病的胰岛素治疗 1 内容 胰岛素治疗的注意事项 胰岛素治疗的临床应用 胰岛素的概况 2 96年 是人类抗争糖尿病的96年 也是胰岛素不断进步的96年 2017年 胰岛素发现96周年 3 胰岛素分泌和代谢 基础状态 血糖70 110mg dl 分泌1u 1h高血糖时 分泌5u 1h低血糖时 30mg dl 停止分泌肝脏 肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6 3 2门脉血胰岛素是外周动脉的2 3倍 静脉的3 4倍 半衰期 内源胰岛素5min 静脉注射外源胰岛素20minC P 5 在肝脏代谢 C P半衰期 11 1min C P外周血浓度是胰岛素的5倍 4 胰岛素的生理作用 胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进葡萄糖氧化 葡萄糖代谢 降低血糖氨基酸 脂肪酸 K Mg 进入细胞肝和肌糖原合成 脂肪合成 蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生 5 正常 细胞的二相分泌 细胞接受葡萄糖刺激0 5 1 0分钟后 出现快速分泌峰 反映 细胞储存颗粒中胰岛素的分泌 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 其峰值位于刺激后30分钟左右 反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌 第一时相 快速分泌相 第二时相 延迟分泌相 6 时间 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 800 600 400 200 胰岛素分泌 pmol min 正常2型糖尿病 2型糖尿病胰岛素分泌模式异常 PolonskyKSetal NEnglJMed1996 334 777 0 7 达到持久控制血糖目标 逆转 细胞功能损害 模拟 细胞生理分泌模式 保护残存 细胞功能 细胞功能 糖尿病胰岛素治疗目标 达到持久控制血糖目标 逆转 细胞功能损害 8 飞速发展着的胰岛素技术 猪 牛物胰岛素 1921年 速效胰岛素类似物 基础胰岛素类似物 预混胰岛素类似物 1990s 基因合成人胰岛素 1980s 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 1代胰岛素 2代胰岛素 3代胰岛素 时间 9 胰岛素分类 10 不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别 GLy LIe Val Glu GLn Cys Thr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn 1 5 10 15 21 Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Lau Tyr Cys Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr 1 5 10 15 20 25 30 S S S S S S 11 胰岛素按作用时间分类 超短效速效胰岛素类似物 Aspart Lispro 赖谷胰岛素短效胰岛素可溶性胰岛素 普通胰岛素 人短效胰岛素中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液 NPH 预混人胰岛素 预混胰岛素类似物长效胰岛素锌悬浊液 PZI长效胰岛素类似物 Glargine 甘精胰岛素 地特胰岛素 德谷胰岛素 12 速效胰岛素类似物 在单体相互作用区引入突变 氨基酸B3B28B29T50 人胰岛素AsnProLys2hour诺和锐AspLys1hour优泌乐LysPro1hour赖谷LysGlu1hour 1 2028 2820 1 13 长效胰岛素类似物 甘精胰岛素 Glargine 地特胰岛素德谷胰岛素 14 酸性注射液 pH4 0 3澄清溶液 皮下组织 pH7 4 形成来得时微细沉淀3 微细沉淀中游离的来得时六聚体缓慢释放3 作用延长3 1 Lantus insulinglargine EMEASummaryofProductCharacteristics 2002 2 McKeageKetal Drugs 2001 61 1599 1624 3 KramerW ExpClinEndocrinolDiabetes 1999 107 suppl2 S52 S61 来得时 的作用机制 持续释放的机制1 2 来得时 酸性溶液 pH4 注射部位pH7 4 微细沉淀 六聚体 二聚体 单体 毛细血管 来得时缓慢释放 血液中胰岛素 由于结构改变 A21位的天门冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸 致来得时六聚体内部的稳定性增强注射后缓慢释放 平稳吸收 维持24小时 15 GLy LIe Val Glu GLn Cys Thr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn 1 5 10 15 21 Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Lau Tyr Cys Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr 1 5 10 15 20 25 30 S S S S S S 十四烷酸 地特胰岛素 16 GLy LIe Val Glu GLn Cys Thr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn 1 5 10 15 21 Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Lau Tyr Cys Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr 1 5 10 15 20 25 30 S S S S S S 十六碳脂肪二酸 德谷胰岛素 L r Glu 17 代谢作用与促有丝分裂作用 18 常用胰岛素制剂和作用特点 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 19 二 胰岛素治疗的临床应用 20 胰岛素的使用是把双刃剑 值得深思 何时启用 剂量 剂型 21 我国的糖尿病诊治指南 中华医学会糖尿病学分会于2012年及2013年组织撰写了 中国1型糖尿病诊治指南 中国2型糖尿病防治指南 22 我国的糖尿病胰岛素治疗的专家共识 23 胰岛素治疗的适应症 1型糖尿病2型糖尿病口服药失效急性并发症或严重慢性并发症应激情况 感染 外伤 手术等 严重疾病 如结核病 肝肾功能异常妊娠期糖尿病 妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠 各种继发性糖尿病 胰腺部分切除等 24 饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量 方案个体化 监测血糖 防治低血糖反应 胰岛素使用原则 25 胰岛素治疗的合理时机 1型糖尿病患者发病时 且需持续终生对于2型糖尿病患者 以下情况不考虑口服药 应给予胰岛素治疗 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况 感染 外伤 中等大小以上手术等 严重合并症 肝肾功能不全 妊娠期间 对于2型糖尿病患者 以下情况可给予胰岛素单药治疗 亦可给予口服药和胰岛素联合应用 新诊断T2DM患者 HbA1c 9 0 且糖尿病症状明显 在采用有效的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标 HbA1c 7 0 的患者 病程中出现无确切诱因的体重下降 成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 2013 26 2016年ADA糖尿病诊疗指南 胰岛素治疗的合理时机 大多数1型糖尿病患者应该每天注射3到4次基础 餐时胰岛素或连续皮下胰岛素输注治疗 大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险 1型糖尿病 27 2016年ADA糖尿病诊疗指南 胰岛素治疗的合理时机 新诊断的2型糖尿病患者 如有明显的高血糖症状和 或血糖及A1C水平明显升高 一开始即考虑胰岛素治疗 加或不加其他药物 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3 6个月内不能达到或维持A1C目标 加第二种口服药物 胰高血糖素样肽 1受体激动剂或胰岛素 2型糖尿病 28 1型糖尿病的胰岛素治疗 29 胰岛素的起始治疗方案 由于胰岛素分泌绝对不足 1型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗以维持生命 推荐所有的1型患者采用强化胰岛素治疗方案 30 胰岛素的强化治疗方案 一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物 睡前用中效或长效胰岛素或其类似物 3 4次餐前给药占日总剂量50 70 睡前占日总剂量的30 50 按照三餐1 3 1 3 1 3或者1 5 2 5 2 5分配 中国1型糖尿病诊治指南 2012版 31 餐时胰岛素 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 午餐 晚餐 胰岛素水平 U ml 8 00 12 00 8 00 时间 基础胰岛素 早餐 生理性的胰岛素分泌 基础胰岛素 餐时胰岛素 餐时胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素控制夜间和空腹血糖进餐时予以餐时胰岛素模拟 细胞的餐时胰岛素分泌 餐时 基础胰岛素 32 胰岛素的强化治疗方案 适用范围 餐时 基础胰岛素 方案控制不佳的T1DM 尤其是血糖波动大 反复发生酮症酸中毒 频繁的严重低血糖和 或低血糖昏迷及 黎明现象 明显的患者 剂型 短效胰岛素或速效人胰岛素类似物剂量 一般剂量为0 4 0 5IU kg d按照全天胰岛素总量的40 60 设定基础量 剩余胰岛素可按照1 3 1 3 1 3或者1 5 2 5 2 5分配至三餐前注射 中国1型糖尿病诊治指南 2012版 33 胰岛素泵 模拟生理性胰岛素分泌模式 34 胰岛素的非强化治疗方案 处于蜜月期 或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗短效胰岛素或速效人胰岛素类似物早晨胰岛素约占日用量的2 3 晚上约1 3 中国1型糖尿病诊治指南 2012版 35 每天2次预混胰岛素 一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 胰岛素水平 U ml 8 00 12 00 8 00 时间 预混胰岛素 预混胰岛素 生理胰岛素分泌 预混胰岛素药代模拟曲线 短效 速效成分中效成分 早餐 午餐 晚餐 36 胰岛素的使用剂量 总量通常 0 5IU Kg d青春期前儿童通常需要0 7 1 0IU Kg d青春期需求可能使胰岛素量大幅上升 超过1 0IU Kg d 甚至高达2 0IU Kg d 中国1型糖尿病诊治指南 2012版 37 胰岛素剂量的调整 原则 根据血糖监测结果进行个体化的调整儿童 青春期 空腹血糖5 8mmol L HbA1c 7 5 成人 空腹血糖3 9 7 2mmol L HbA1c 7 0 当初始胰岛素治疗 血糖剧烈波动 频繁发生低血糖 应激状态 如创伤 精神打击等 月经前后 妊娠期 治疗方案变动 饮食和运动等生活方式发生改变时 应注意及时调整胰岛素剂量 中国1型糖尿病诊治指南 2012版 38 2型糖尿病的胰岛素治疗 39 胰岛素的起始治疗方案 根据患者的具体情况 可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗 40 起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物 当仅使用基础胰岛素治疗时 不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗 联合基础胰岛素睡前注射 起始剂量为0 2U kg d 41 起始治疗中基础胰岛素的使用 根据患者空腹血糖 3 9 7 2mmol L 水平调整胰岛素用量 通常每3 5天调整1次 根据血糖的水平每次调整1 4U直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c 7 0 不达标 应考虑调整胰岛素治疗方案 42 起始治疗中预混胰岛素的使用 包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物 根据患者的血糖水平 可选择每日1 2次的注射方案 当使用每日2次注射方案时 应停用胰岛素促泌剂 43 起始治疗中预混胰岛素的使用 起始的胰岛素剂量一般为0 2U kg d 晚餐前注射 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3 5天调整1次 根据血糖的水平每次调整1 4U直至空腹血糖达标 每日1次预混胰岛素 44 起始治疗中预混胰岛素的使用 起始的胰岛素剂量一般为0 2 0 4U kg d 按1 1的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每3 5天调整1次 根据血糖水平每次调整的剂量为1 4U 直到血糖达标 每日2次预混胰岛素 45 新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 46 在上述胰岛素起始治疗的基础上 经充分的剂量调整 如血糖水平仍未达标或出现反复低血糖 需进行胰岛素强化治疗 胰岛素的强化治疗方案 47 根据睡前和三餐前血糖分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量 每3 5天调整1次 每次调整的剂量为1 4U 直到血糖达标 开始时 可在基础胰岛素的基础上仅在一餐前 如主餐 加用餐时胰岛素 之后根据血糖情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素 胰岛素的强化治疗方案 48 需要使用胰岛素泵来实施治疗 与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比 低血糖发生的风险减少 只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 持续皮下胰岛素输